Když právník nerozumí etice

Když právník nerozumí etice

Reakce na článek právníka Ondřeje Dostála

Právník Ondřej Dostál se na svém blogu razantně pustil do rozhovoru, v němž jsem se vyjadřoval k etice alokace vzácných zdrojů v době pandemie. Jeho reakce je konfuzní, místy věcně nesprávná. Nejvíce zarážející je fakt, že se Dostál tváří, jako by hovořil o etice, nicméně si zřejmě představuje, že problémy etiky se jaksi vyřeší tím, že se ocituje nějaký zákon. Tak jednoduchý vztah mezi etikou a právem však neexistuje; snad nikdo si dnes nemyslí, že by právo zodpovídalo etické otázky či naopak, že by etika nějak bezprostředně rozhodovala právní problémy.

Pojďme se ale podívat na to, jak se Dostál s mým pohledem na alokaci vzácných zdrojů vyrovnává. Píše:

"Citace z rozhovoru: „Pokud je ventilátorů málo, tak lékař při rozhodování nad jedním pacientem musí brát v úvahu i další pacienty. Najednou se ocitá v situaci, kdy nepřidělí ventilátor pacientovi, kterému by ho za normálních okolností přidělil, protože ho potřebuje někdo další, kdo má větší naději na přežití.
Komentuji: Není tomu tak. § 48 odst. 3) zákona 372/2011 Sb. o zdravotních službách říká, že „Poskytovatel nesmí odmítnout přijetí pacienta do péče (...) jde-li o pacienta, kterému je třeba poskytnout neodkladnou péči.“ Není tedy možné, aby lékař nepřidělil ventilátor pacientovi, který jej potřebuje, jen proto, že si ten ventilátor chce nechat v zásobě pro někoho nadějnějšího. Takové odmítnutí péče by bylo nejen přestupkem proti tomuto zákonu, ale potenciálně i trestným činem."

Všimněme si, jak Dostál mou odpověď modifikuje pro své potřeby. Já totiž neříkám, že si lékař má nechávat ventilátor v zásobě pro někoho nadějnějšího. Kdybych to tvrdil, tak bych musel myslet něco jako (Situace A): Lékař má pacienta A a zvažuje, zda mu přidělit ventilátor. Domnívá se ale, že může (někdy) mít pacienta B, který by ho mohl potřebovat více. Proto se rozhodne pacientovi A léčbu neposkytnout. Ve skutečnosti, jak – zdá se mi – by mělo být zjevné z mých slov, říkám toto (Situace B): Lékař má pacienta A a zvažuje, zda mu přidělit ventilátor. Současně má ale také pacienta B (C, D, …), který potřebuje stejný zdroj a více ventilátorů lékař prostě a jednoduše nemá. Nemůže dát ventilátor pacientovi A a současně pacientovi B (C, D, …), může ho dát pouze pacientovi A, nebo pacientovi B (C, D…).

Myslím, že všichni chápeme, jak se od sebe obě situace liší. V situaci B se lékař prostě rozhodnout musí; přímým důsledkem jeho rozhodnutí (to, co zamýšlí) je přidělení ventilátoru jednomu z pacientů (A, B, C, D,…), nepřímým, tedy nezamýšleným, je nepřidělení ventilátoru ostatním.

Všimněme si, že Dostál, byť jistě zcela nechtěně, jen potvrzuje důležitost etické reflexe a nemožnost její redukce na nějaké cvičení v citaci platného práva. Představme si, že se nějaký lékař ocitne v situaci B a přečte si Dostálova slova. Co se z nich dozví? Že nesmí nepřidělit ventilátor žádnému z potřebných. Jenže on je v situaci, kdy ho nepřidělit musí. Jaká praktická vodítka mu právník Dostál v této mimořádně důležité volbě poskytne? Žádná. A ještě ho upozorní, že mu může hrozit trestní stíhání.

Nechtěl bych být lékařem, kterému by v době pandemie a nedostatku vzácných zdrojů radil právě Dostál.

Pojďme dál. Dostál reaguje na další část mého rozhovoru takto:

Citace z rozhovoru:"Co když je šance na jejich přežití podobná? V takovém případě by se lékař měl rozhodnout na základě věku. Není to svým způsobem diskriminační? Není, i když se to tak může zdát (…) Věk v této situaci morálně relevantní je, protože určuje, jak špatná by smrt pro tohoto pacienta byla. Když budete mít dvacetiletého muže a osmdesátiletého pána, tak smrt dvacetiletého ho připraví o mnohem větší část života. To znamená, že pro něj je smrt mnohem horší než pro osmdesátiletého. Proto pokud by se lékař dostal do situace, kdy je prognóza dvou pacientů zhruba stejná, tak by měl rozhodovat na základě věku a dát přednost mladšímu pacientovi.
Komentuji:Není tomu tak. Smrt není pro jednoho lepší a pro jiného horší, je to pořád smrt. Právo takové rozlišování nezná (a čím jsem starší, tím víc jsem tomu rád). Zákon o zdravotních službách nestanoví rozdílná práva pro kategorie "mladší pacient" a "starší pacient", stejná práva má každý pacient. Pokud by lékař prokazatelně upřednostnil pacienta na základě věku, přidá k ostatním porušením práva ještě zakázanou diskriminaci.

Na začátku svého článku také sebevědomě prohlašuje, že s etikou nemá „obětování seniorů“ nic společného, ve své odpovědi zase tvrdí, že smrt není pro jednoho horší či lepší. Jenže v okamžiku, kdy čekáme nějaký argument, jímž by toto své tvrzení podložil, dočkáme se jen kategorického tvrzení, že to tak prostě není. A potom už zase následuje další výlet do oblasti pozitivního práva, který opravdu otázku špatnosti smrti neřeší.

Představme si pacienta A, který umírá; řekněme, že je mu 20 let. Dovedeme si docela dobře představit, proč je pro něj umírání špatné. Trpí úzkostí, možná i fyzickou bolestí, nechce se rozloučit s tímto světem. Všechny tyto události vysvětlují, proč je proces umírání špatný. Jenže v případě smrti tak jednoduché úvahy aplikovat nemůžeme: je-li A mrtvý, nic ho nebolí, nic ho netrápí, nic už mu nemůže ublížit. Jinými slovy, nic mu nemůže ublížit přímo, způsobem, který by zahrnoval uvědomění si, že mu něco ubližuje, že ho něco trápí, schází, něco ho bolí.

Existují však i události, které jsou pro nás špatné, i když si jich nejsme nijak vědomi. Představme si, že Adam má strýčka, o němž nikdy neslyšel. Strýček zemřel, ale těsně před smrtí poslal Adamovi šek na desítky miliónů korun. Dejme tomu, že pošťák Adamovi šek z nějakého důvodu nedoručí, aniž by se to však Adam kdy dozvěděl. Otázka zní: bylo nedoručení šeku pro Adama špatné?

Pro jednoduchost předpokládejme, že v konečném důsledku (neinstrumentálně) je pro Adama dobré pouze potěšení (tj. vše ostatní je pro něj dobré instrumentálně, tj. tehdy a v té míře, v níž vede k potěšení) a špatné je pro něj pouze utrpení. Potěšení udává, jak je svět pro Adama dobrý (pozitivní hodnotu světa pro Adama), utrpení potom to, jak je svět pro Adama špatný. Označme si pozitivní hodnotu světa W pro subjekt S jako G(W, S) a jeho negativní hodnotu jako B(W, S). Hodnota světa IV(W, S) (tj. zda je po zvážení všech faktorů pro Adama dobrý či špatný) je dána jednoduchou formulí:

  • IV(W, S) = G(W, S) + B(W, S)

Jednoduše řečeno: převažuje-li potěšení nad utrpením, je hodnota IV(W, S) kladná a svět je pro Adama dobrý (má pro něj pozitivní hodnotu); čím je hodnota vyšší, tím je pro něj svět lepší. Je-li tomu naopak, potom je hodnota IV(W, S) záporná a svět je pro Adama špatný.

Vraťme se nyní k příkladu s šekem. Může se zdát, že hodnotu této události nelze určit; koneckonců, Adam šek nedostal a neví o tom, že by ho mohl dostat. Nijak tedy do jeho života nezasáhla, nezpůsobila mu žádné utrpení. Přesto fakt, že šek nedostal, špatný je, kdyby ho totiž Adam dostal, jistě by ho to potěšilo.

Chceme-li tedy určit hodnotu takových událostí, jaká je popsaná v příkladu s šekem, musíme uvažovat aktuální svět W (v něm Adam šek nedostal) a možný svět W*, který se zcela podobá našemu, liší se však v tom, že v něm Adam šek dostal. Oba dva světy mají pro Adama nějakou hodnotu: IV(W, S) a IV(W*, S), hodnotu události E (Adam nedostal šek) dostaneme jednoduše takto:

  • V(E, S) = IV(W, S) – IV(W*, S)

Nyní už je zřejmé, že událost E je pro Adama špatná tehdy, je-li hodnota V(E, S) záporná; čím je vyšší, tím je pro něj horší.

Vraťme se k rozlišování na základě věku. Hodnota této události pro subjekt S je dána stejným vztahem, srovnáváme tak světy, kdy S skutečně zemřel, a kdy nezemřel. Připraví-li smrt někoho o dobrý život, je hodnota této události záporná a smrt je pro S špatná. Současně platí, že čím větší úsek dobrého života nám smrt vezme, tím je pro nás horší.

 Důležitým vodítkem k určování, jak moc smrt může být pro umírajícího špatná je právě věk; a proto je morálně relevantním faktorem, který by lékaři měli v určitých situacích brát v úvahu.


Stojí-li tedy lékař před volbou, kdy má pacienta A a B, oba mají zhruba stejnou prognózu, liší se však tím, že A je mladší než B, potom by měl ventilátor přidělit pacientovi A. A by prostě smrtí ztratil více, byla by pro něj horší.

Třetí Dostálovu námitku nebudu citovat celou, jen ji stručně shrnu. V rozhovoru tvrdím, že může nastat situace, kdy se lékaři rozhodnout ukončit plicní ventilaci jednoho pacienta, aby ventilátor mohl dostat pacient s lepší prognózou. Dostál nesouhlasí, můj etický argument opět přebíjí citacemi z platného práva.

Své kontroverznímu tvrzení o možnosti realokace plicní ventilace musím poněkud vysvětlit; v rozhovoru jsem k tomu neměl příležitost. V první řádě, netvrdím a nemyslím si, že pokud je pacient A připojený na plicní ventilátor a pacient B má mírně vyšší naději na přežití, smíme léčbu A ukončit ve prospěch B. Jedním z důvodů je to, že pokud by stačily takové drobné rozdíly, muselo by v nemocnicích v podstatě neustále docházet k realokaci ventilátorů v závislosti na aktuálním stavu léčených a nově přišedších pacientů. Druhým je to, že by to jednoduše nebylo správné. Nestačí jen drobný rozdíl v prognóze A a B; má-li A velkou naději na přežití, potom jen z toho, že B má naději mírně vyšší neplyne, že můžeme A odpojit.

Jinými slovy, srovnávání musí být nuancovanější.

Osobně si myslím, že tato možnost přichází v úvahu pouze v situaci, kdy pacient A již nemá dobrou prognózu, ještě však není v takovém stavu, kdy by lékaři za normálních okolností jeho léčbu ukončili.

Léčba mu přináší malý a nejistý užitek. Pacient B, naproti tomu, má velkou naději na přežití po připojení k ventilátoru, žádný však není volný. V takovém případě si myslím, že je eticky přípustné ukončit léčbu (nikoli péči) pacienta A a jeho ventilátor přidělit pacientovi B.

Kdybychom se řídili Dostálovým pozitivistickým přístupem, mělo by to jasný důsledek: zemřelo by více pacientů, než by muselo

Možná takový důsledek Dostálovi vyhovuje, já si ale myslím, že pokud je možné zachránit více životů než méně, a pokud jsou zachovány základní etické požadavky zakazující úmyslné působení újmy, měli bychom se snažit zachránit životů více.