Poskytování zdravotních služeb v době pandemie

Poskytování zdravotních služeb v době pandemie

V rámci pořadů připravovaných Českým rozhlasem, jsem byl dne 22. 4. 2020 požádán o rozhovor. Nakonec z toho vznikl delší materiál, který nebylo pro potřeby vysílání možno celý použít a tak dávám přepis – s drobnými úpravami - k dispozici na webové stránky.

V současnosti je podmínkou provedení jakéhokoliv lékařského zákroku informovaný souhlas. Je z právního a bioetického hlediska nutný i během pandemie, kdy se lékař rozhoduje o tom, kterému z pacientů poskytne plicní ventilátor (za předpokladu, že se o něj uchází více pacientů)?

Předně bych rád uvedl, že situace v ČR doposud není – a doufám, že už ani nebude – kritickou a proto jsou z pohledu právního poskytovány zdravotní služby v normálním režimu. Tím se také vracím k Vaší otázce o nutnosti informovaného souhlasu – současná epidemie, tak jak probíhá v ČR nic nezměnila na nutnosti postupovat na základě informovaného souhlasu. Současně je nutno poznamenat, že je tato otázka do jisté míry zavádějící, neboť ani v době normálního stavu není informovaný souhlas prostředkem, jímž by se pacient mohl domáhat péče, které se mu dostane, ale je primárně autorizací k poskytnutí péče, která odpovídá společně stanovenému cíli léčby a indikaci.

Jaké jsou u udělení informovaného souhlasu výjimky, které by se daly vztáhnout právě na současnou pandemii koronaviru?

V současné době takové výjimky nejsou – dokonce ani kontrolní vyšetření na přítomnost protilátek – Rapid test k ukončení pracovní neschopnosti v případě karantény nařízené v důsledku kontaktu s osobou s onemocněním COVID 19 nespadá do povinné, bezsouhlasové péče. Samozřejmě ale v případě jiného průběhu epidemie by bylo možno uvažovat o omezení principu autonomie, tak jak popisujeme s kolegy v Doporučení. Pokud by pandemie nabrala takové tempo jako v Itálii, Španělsku nebo USA, přestávají platit běžné principy, na nichž je v době klidu naše zdravotnictví postaveno, a rozhodování lékařů se spíše řídí pravidly válečné (krizové) medicíny, pro něž se běžně používá označení triáž.

Nastane-li situace, kdy chce lékař například plicní ventilátor poskytnout jinému pacientovi, přičemž ten, kterému je tento vzácný zdroj odepírán, nesouhlasí a na této léčbě trvá – jak lze tuto situaci vyřešit?

Tato otázka je velmi komplikovaná a lze nalézt různé přístupy. Také se může stát, že se zde rozejdou řešení právní a etická. V obecné rovině se snaží všechny státy, pokud jsou do této situace dohnány, nalézt nějaká přijatelná kritéria, na jejichž základě by byly vzácné zdroje přiděleny. Vidíme, že dokonce v řadě států (Itálie, Španělsko) sklouzl tento výběr pod vlivem okolností k velmi zjednodušujícímu kritériu – věku. Tak by to ale samozřejmě být nemělo a ta kritéria by měla být složitější. V situacích, kdy je to možné, by měla být odvozena od klinického výhledu a očekávání pacienta, se zhoršováním situace mohou být modifikována a to až k maximalizaci užitku, který je určen počtem zachráněných životů.

V kritických okamžicích je obtížné se tvářit, že všichni pacienti mají právo na poskytnutí vzácného zdroje, resp. že všem bude skutečně poskytnut. Kdyby tomu tak bylo, nemusela by se vytvářet zvláštní pravidla pro jejich alokaci. Domnívám se, že tvrzení některých právníků, že i v době kritického nedostatku vzácných zdrojů počítají naše zákony s tím, že všichni mají právo na nejlepší dostupnou péči bez omezení, není úplně pravdivé. Ono není ostatně ani v dobách klidu. Proto pokud si představíme situaci kritického nedostatku plicních ventilátorů a na jejich přidělení přichází v úvahu více pacientů, pak jejich přidělení musí probíhat podle určitých pravidel, která jsme se s kolegy snažili navrhnout. Tvrzení, že máte postupovat lege artis v souladu se zákonem o zdravotních službách vám moc nepomůže, neboť zde není řešena právě ta situace konfliktu, tj. kritického nedostatku. Obdobně, argumentace pomocí § 48 zákona o zdravotních službách (tj. odmítnutí přijetí) je lichá, neboť pacient přijat bude, ale bude mu poskytována jiná péče – např. paliativní.

Tzn. rozhodování o alokaci vzácných zdrojů je rozhodování jiného řádu, které nemá (s některými výjimkami) zákonnou úpravu, ale předchází vlastnímu poskytování zdravotních služeb. V řadě případů je dokonce činěno již před branami nemocnic, aniž bychom o tom měli tušení a vůbec uvažovali o aplikaci nějakých pravidel.

Momentálně vědci teprve zjišťují, jaký lék je na léčbu COVID-19 účinný. Řada pacientů je tak součástí experimentů.  Jak se moderní bioetika dívá na tuto situaci a co všechno je potřeba udělat předtím, než k podobnému experimentu dojde tak, aby to bylo z právního hlediska v pořádku, nenapadnutelné, a zároveň aby se to shodovalo s lékařskou etikou?

Pokud jde o intervenční výzkum, tj. výzkum přímo na pacientovi, tak by i v této situaci měla platit standardní pravidla – tj. zejména informovaný souhlas pacienta. U neintervenčních studií (tj. například analýza dat z již provedených testů), tam lze uvažovat o jistém rozvolnění pravidel – ale i zde bych byl velmi opatrný a vycházel z konkrétní situace – např. v ČR není situace natolik výjimečná, aby nedovolovala se řídit pravidly pro běžný výzkum.

Jaké principy jsou v době pandemie nadřazeny autonomii pacienta?

Tato otázka je trochu zjednodušující a nelze na ni odpovědět obecně. Záleží totiž na průběhu pandemie. Jak jsem již řekl, třeba v ČR není zatím třeba se odklánět od běžně uznávaných principů i jejich řazení. Ale zcela zjevně hraje v rámci krizových scénářů významnou roli princip ochrany veřejného zdraví, princip efektivní alokace vzácných zdrojů a finálně i princip maximalizace užitku, který je určen počtem zachráněných životů.

V dokumentu Etická a právní východiska pro tvorbu doporučení k rozhodování o alokaci vzácných zdrojů při poskytování zdravotních služeb v rámci pandemie COVID-19, na kterém jste se spolu s Vaším bratrem a panem Černým, podílel, je uvedeno, že během pandemie dochází k omezení práv pacientů, které má však ústavněprávní odůvodnění a slouží veřejnému zájmu – mohl byste toto omezení práv vysvětlit, stejně jako předložit ona odůvodnění?

Ten odkaz je velmi obecný. Je potřeba si uvědomit, že my v tom dokumentu neříkáme, že to nyní tak je.

Principiálně se ale dá říci, že náš ústavní pořádek prostřednictvím zákona o bezpečnosti České republiky umožňuje vládě vyhlásit za určitých podmínek nouzový stav. V rámci tohoto nouzového stavu mohou být v určitých situacích dokonce omezena základní práva a svobody. Obdobně Evropská úmluva o lidských právech umožňuje za určitých situací odstoupit od závazků stanovených v Úmluvě. Samozřejmě je ale otázkou, zda v určitém případě tato práva omezena byla a zda tato opatření jsou proporcionální vůči závažnosti situace.

Rozhodují se během pandemie koronaviru jednotlivé země o tom, jak během pandemie právně postupovat, zvlášť, nebo existuje společný postup?

Jednotlivé země se v zásadě rozhodují samostatně. Role Evropské Unie byla mizivá. Viditelná byla snaha Rady Evropy členským státům poskytovat určitá vodítka pro správné rozhodování a pro zachování respektu k lidským právům a svobodám. V současné době je také hojně diskutována problematika odstoupení od závazků vyplývajících z Evropské úmluvy o lidských právech. V řadě případů neměli státy ani čas postupy společně diskutovat. My když jsme připravovali s kolegy naše doporučení, tak jsem o tom mluvil s několika italskými bioetiky, a ti říkali, že je dobře, že něco takového vzniká v době relativního klidu, protože oni na to neměli čas.

Opatření Vlády ČR a opatření, která byla záhy uplatněna, předpokládají, že zdravotnická zařízení vyhradí většinu potřebných kapacit pro léčbu pacientů s onemocněním COVID-19 – jak se medicínské právo a bioetika dívají na tuto situaci z hlediska pacientů, kteří nejsou nakaženi koronavirem, nicméně lékařskou péči (často akutní) potřebují a není jim kvůli tlaku na zdravotnictví poskytnuta?

To vnímám jako problém. Myslím, že jeden ze základních principů všech krizových opatření je, že mají být neustále aktualizována a přehodnocována. V situaci, kdy se ukázalo, že české nemocnice nejsou zahlceny pacienty s COVID 19, mělo být původní opatření přehodnoceno a běžná a plánovaná péče měla být poskytována – samozřejmě s možností kdykoliv její rozsah opětovně omezit. Z osobní zkušenosti také vím, že se běžná zdravotnická zařízení potýkají s extrémním nedostatkem ochranných pomůcek a i proto je na mnoha místech poskytování běžné péče ochromeno. Z hlediska práva pak bude důležité zodpovědět, zda toto omezení bylo skutečně proporcionální k dané situaci. Zatímco na počátku zřejmě ano, pak už může být legitimita vládního opatření problematičtější.

Ve výše zmíněném dokumentu píšete, že by mělo být právo vedle etických a medicínských principů garantem spravedlivého přístupu k nakládání se vzácnými zdroji. Jak by tuto roli mělo v současnosti plnit?

Já jsem přesvědčen, že to v tom dokumentu i přímo zaznělo. Pokud by musely být vzácné zdroje alokovány podle určitých pravidel, pak je úkolem práva zajistit, aby tato pravidla zajistila:

  • respekt k lidské důstojnosti;
  • transparentnost stanovení kritérií pro rozhodování, jejich přístupnost a aktualizace v závislosti na vývoji situace;
  • transparentnost a nediskriminačnost stanovených kritérií;
  • nezávislost a férovost při aplikace stanovených kritérií (např. vytvoření zvláštní komise nebo alespoň rozhodnutí více osob.

Co v praxi znamená, že musí lékař i během rozhodování o alokaci vzácných zdrojů v době pandemie jednat v souladu s právem? Co to znamená ve chvíli, kdy lékař nemá potřebné přístroje, kterými by mohl pacienta léčit?

Na tuhle otázku jsem skrytě odpověděl již před chvílí. Ale je zřejmé, že lékař i v době pandemie musí postupovat lege artis. Ovšem v případě nedostatku vzácných zdrojů je tato právní maxima nicneříkající, resp. zakrývá pravou podstatu problému, a to, že lékař musí učinit rozhodnutí o přidělení vzácného zdroje a následně v souladu s touto volbou postupovat u konkrétního pacienta – tj. jednomu poskytnout plicní ventilaci a druhému paliativní péči. Rozhodující pro tu volbu jsou zejména klinická kritéria – i když finálně jde o volbu etickou; v obou případech je ale dále nutno postupovat lege artis.

V momentě, kdy má právo zajistit, že nedojde k diskriminaci – jak chápe v současné situaci případy, ve kterých je léčba pomocí vzácných zdrojů poskytnuta spíše mladším lidem, kteří mají větší šanci na přežití? Jde o diskriminaci starších lidí?

Nejde, protože věk zde nehraje rozhodující roli. Může být pouze pomocným kritériem, ale nikdy by neměl být jediným kritériem. Pak by o diskriminaci šlo. V různých doporučeních se objevují různé názory na zohledňování věku. Kolega Černý tvrdí, že věk je morálně relevantním faktorem. V Německu je hlavním kritériem kritérium klinického výhledu – ale je časté, že mladší lidé mají lepší klinický výhled (prognózu uzdravení). Často jsou tedy mladší lidé upřednostňováni na základě jiných kritérií než věku.

Pokud ano – měl by být věk jedním z faktorů, na základě kterého se lze rozhodovat, jestli tyto přístroje ne/poskytnout? Jak se dá v takové situaci zaručit a prokázat férovost rozhodování? Pokud ne – na základě jakých hodnot a faktorů by se mělo v tomto případě rozhodovat?

Myslím, že jsem se o věku již zmiňoval v předchozí otázce. Já osobně jsem proti zohledňování věku jako hlavního, rozhodujícího kritéria. Ale nevylučuji, že v určitých případech může hrát pomocnou roli při rozhodování, tak jak naznačuje kolega Černý.

Na závěr – je podle Vás argument, že při neposkytnutí například plicních ventilátorů starším pacientům, kvůli upřednostnění mladších a zdravějších pacientů, už mluvíme o eutanázii, na místě?

Osobně si myslím, že nikoliv. Ale je to věc terminologie. Standardně se eutanázií nazývá usmrcení na vlastní žádost. Od některých právníků také zaznívají argumenty, že by se mohlo jednat i o vraždu – zde by snad šlo použít termín nedobrovolná eutanázie, i když standardně se toto označení nepoužívá. Spíš se domnívám, že vůbec přirovnání k eutanázii je chybné, ale spíše bychom se měli bavit o prospěšnosti či neprospěšnosti určité péče. V řadě případů je v dobách klidu poskytována pacientům péče zbytečně; jde o péči, která jim nijak neprospívá. Ale doposud se o těchto případech moc nediskutuje. Paradoxně je možné, že současná situace nás donutí přemýšlet jinak o rozhodováních na konci života a umožní nám přehodnotit některé názory na poskytování neprospěšné, futilní, péče i do budoucna.