Deset důvodů, proč jsou imunitní pasy špatný nápad

Deset důvodů, proč jsou imunitní pasy špatný nápad

Zkuste si představit svět, v němž by vaše schopnost získat zaměstnání, bydlení či půjčku závisela na tom, že si necháme udělat krevní test. A když nemáme nějaké protilátky, budeme muset zůstat doma, odloučení od zbytku společnosti

Už se to stalo dříve. V průběhu většiny 19. století rozdělovala imunita vůči žluté horečce obyvatele New Orleans v americké Louisianě na ty, kteří se „aklimatizovali“ a žlutou horečku překonali, a „neaklimatizované“, kteří chorobou neonemocněli.1 Nedostatek imunity diktoval, kdo si koho mohl vzít, kde lidé směli pracovat, zotročeným určoval jejich hodnotu. Předpokládaná imunita soustředila politickou a ekonomickou moc do rukou bohaté elity a využívala se jako zbraň ospravedlňující nadvládu bílých.

Něco takového by se mohlo stát naší dystopickou budoucností, zavedou-li některé vlády „imunitní pasy“ ve snaze odvrátit ekonomickou katastrofu způsobenou pandemií COVID-19. Tyto certifikáty by se měly vydávat uzdraveným pacientům s pozitivními testy na protilátky proti SARS-CoV-2 – koronaviru, jež působí chorobu COVID-19. Úřady by zrušily restriktivní opatření pro lidi s předpokládanou imunitou, což by jim umožnilo vrátit se do zaměstnání, stýkat se s přáteli a cestovat. Tento nápad má však tolik nedostatků, že ani nevíme, s kterým začít.

24. dubna vydala Světová zdravotnická organizace (WHO) varování proti vydávání imunitních pasů, neboť jejich spolehlivost není možné garantovat. Píše se zde: „V současné době neexistují žádné důkazy, že by lidé vyléčení z COVID-19 a s protilátkami byli chráněni proti reinfekci (srov. go.nature.com/3cutjqz). I tak se možnost imunitních pasů stále zvažuje ve Spojených státech, Německu, Velké Británii a dalších státech.

Čína již zavedla virtuální zdravotní kontroly, trasování kontaktů a digitální QR kódy, díky nimž může omezovat pohyb lidí. Zapojit do tohoto systému výsledky testů na protilátky by bylo snadné. A Chile nás zpravuje o svém úmyslu vydávat všem uzdraveným pacientům „certifikáty o propuštění z léčby“ s tříměsíční platností.2

Domníváme se, že jakákoli dokumentace, která omezuje individuální svobodu na základě biologických faktů, představuje riziko, že se stane platformou k omezování lidských práv, jež posiluje diskriminaci a ohrožuje – místo aby ho chránila – veřejné zdraví. Na následujících řádcích představujeme deset důvodů, proč se imunitní pasy nestanou, nemohou stát a neměly by se stát realitou.

Deset důvodů

Jeden velmi špatný nápad zahrnuje čtyři obrovské praktické problémy a šest morálních výhrad.

Imunita vůči COVID-19 je záhadou. Současná data3 ukazují, že většina pacientů, kteří se uzdravili z COVID-19, produkuje nějaké protilátky vůči SARS-CoV-2. Vědci si však nejsou jistí, zda všichni produkují dostatek protilátek, aby jim to zajistilo ochranu, jaká je minimální hladina protilátek, a jak dlouho může imunita trvat. Současné odhady, založené na imunitních odpovědích u velmi podobných virů, jakými jsou např. ty, které působí vážný akutní respirační syndrom (SARS) a respirační syndrom Středního východu (MERS), naznačují, že uzdravení jedinci by mohli být proti reinfekci chráněni asi rok až dva. Jestliže se ale imunita proti SARS-CoV-2 podobá spíše té proti běžné chřipce, mohlo by být období, během něhož jsme chráněni, ještě kratší.

Sérologické testy jsou nespolehlivé. Testy stanovující protilátky proti SARS-CoV-2 v krvi mohou představovat hodnotný nástroj ke zjištění rozšíření viru. V jejich kvalitě a účinnosti však existují velké rozdíly. Z tohoto důvodu radí WHO a bývalý komisař amerického Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv Scott Gottlieb obezřetnost při jejich použití ke zjišťování individuálního zdravotního stavu či stavu imunitního systému. Několik dostupných testů je dostatečně přesných, což znamená, že jsou validovány tak, aby měly alespoň 99% specificitu a citlivost. Předběžná data však ukazují, že velká většina testů věrohodných není.4 Nízká specificita znamená, že testy detekují i jiné protilátky, než jsou specifické pro SARS-CoV-2. Výsledkem jsou falešně pozitivní testy, díky kterým lidé mylně věří, že jsou imunní. Nízká citlivost zase znamená, že lidé musí mít vysokou koncentraci protilátek proti SARS-CoV-2, aby bylo možné je efektivně určit. Důsledkem jsou falešné negativní testy u lidí s nízkým množstvím protilátek, takže potenciálně imunní jedinci mohou být mylně označeni jako neimunní.

Potřebný objem testování je neproveditelný. Pro národní certifikační program by bylo třeba provést desítky až stovky miliónů sérologických testů. Například Německo má téměř 84 miliónů obyvatel; aby bylo možné prověřit stav protilátek proti SARS-CoV-2 u všech obyvatel alespoň dvakrát, bylo by třeba alespoň 168 miliónů sérologických testů. Nejméně dva testy na každou osobu, protože je-li někdo testován s negativním výsledkem, mohl by být infikován později, a bude třeba dalšího testu před vydáním imunitního certifikátu. Opakované testování nejméně jednou ročně by bylo nutné pro zachování imunity. Německá vláda bude od června tohoto roku dostávat každý měsíc od švýcarské společnosti Roche Pharmaceuticals (hlavní dodavatel regulačními úřady schváleného SARS-CoV-2 sérologického testu) pět miliónů sérologických testů. To umožní testování pouhých 6% německé populace každý měsíc.

I kdyby bylo vydávání imunitních pasů omezeno pouze na pracovníky ve zdravotnictví, bylo by množství potřebných testů prakticky nezajistitelné. Například Spojené státy americké by potřebovaly více než 16 miliónů testů. V době, kdy píšeme tento článek, provedly americké Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí a další laboratoře systému veřejného zdraví více než 12 miliónů diagnostických testů na SARS-CoV-2 (3 % celkové populace USA, srov. go.nature.com/2wemdd2). Dokonce ani Jižní Korea, která je zemí s vysokou mírou testování, zvládla k 20. květnu otestovat pouze 1,5 % populace (srov. go.nature.com/2aztfvp).

Příliš málo uzdravených na posílení ekonomiky. Podíl jedinců, o nichž je známo, že se zotavili z COVID-19, se v různých populacích velmi liší. Zprávy z velmi zasažených míst v Německu a Spojených státech naznačují, že v některých oblastech by míra zotavení mohla pohybovat mezi 14%-30%. Například ve státě New York, kde se v obchodech a na dalších veřejných místech náhodně testovaly 3.000 lidí, byly nalezeny protilátky proti COVID-19 u 14,9% lidí (srov. go.nature.com/2waaku9). Jenže to jsou zřejmě výjimky. Světová zdravotnická organizace na své dubnové konferenci odhadla, že se z této choroby vyléčilo pouze 2-3 % globální populace.

Nízká prevalence onemocnění společně s omezenou testovací kapacitou, nehledě na vysoce nespolehlivé testy, znamenají, že pouze malá frakce jakékoli populace by mohl získat certifikát a oprávnění pracovat. Například na základě současného počtu potvrzených případů v USA by pouze 0.43 % obyvatel získalo příslušný certifikát. Tyto počty nemají na ekonomiku a bezpečnost žádný vliv. Kavárny nemohou bez rizika otevřít a servírovat nápoje svým zákazníkům, pokud jen malá část jejich zaměstnanců bude mít imunitní certifikát. Obchody nemohou dosahovat zisku, je-li jen malému procentu zákazníků dovoleno do nich vstoupit.

Monitorování narušuje soukromí. Jediným smyslem imunitních pasů je kontrola pohybu. Každý strategie imunitní certifikace proto musí zahrnovat systém umožňující identifikaci a sledování. Papírové dokumenty je možné padělat. Elektronické dokumenty integrované do aplikací chytrých telefonů by byly odolnější proti podvodům a efektivnější v rámci trasování kontaktů, opětovném testování a obnovování imunitního statusu.

Elektronické dokumenty jsou však mnohem vážnějším rizikem pro naše soukromí.5 V některých čínských provinciích kontrolují QR kódy v mobilních telefonech vstupy na veřejná místa na základě zdravotního stavu jejich uživatelů. Tyto aplikace však shromažďují mnohem více informací než ty, které souvisejí s COVID-19: místa, kde se lidé nacházejí, historii jejich pohybu, jejich kontakty a další zdravotní informace, od tělesné teploty až po informaci o tom, zda byli v nedávné době nachlazení. Rovněž Tchaj-wan využívá aplikace pro chytré telefony se systémem varování přímo propojeným s policejními odděleními. Velká Británie, Spojené státy a celá řada dalších zemí testují různé typy aplikací. Nemáme však žádnou záruku, že se aplikace přestanou využívat, až pandemie opadne. Čína již oznámila, že některé prvky jejich trasovacího systému se pravděpodobně budou využívat i po skončení pandemie.

Marginalizované skupiny budou vystaveny častějším kontrolám. Se zvýšeným monitoringem přichází posílený policejní dohled a s nimi vyšší riziko profilování a možné újmy rasovým, sexuálním, náboženským či jiným minoritám. Během této pandemie byla Čína obviněna z rasového profilování svých obyvatel, když nutila všechny lidi afrického původu k testům proti koronaviru, v jiných částech světa zase čelili velkým rasovým předsudkům lidé z Asie.

Před vypuknutím pandemie se policisté v rámci uplatňování tzv. stop-and-frisk zákonů (legitimace a někdy i prohledávání lidí na ulici) zcela neúměrně zaměřovali na nebělošské menšiny. V roce 2019 bylo 88% z náhodně ztotožněných v New Yorku Afroameričanů či Latinoameričanů (go.nature.com/2jntjym). A i v průběhu pandemie se policie soustřeďuje na členy minoritních skupin. Od poloviny března do začátku května bylo v Brooklynu v New Yorku 35 ze 40 lidí zadržených pro nedodržování fyzického odstupu tmavé barvy pleti.6

Tato čísla jsou velmi znepokojivá, byla by však ještě znepokojivější, kdyby se sledování a kontrolování imunity proti COVID-19 využívalo i pro jiné účely. Například v zemích jako jsou Spojené státy, Brazílie a Írán se stále častěji využívá možnost „digitálního vězení“. Mnoho vězňů zde bylo propuštěno domů, aby se zamezilo šíření COVID-19, a monitorováno prostřednictvím digitálních kotníkových náramků. Ve Spojených státech, kde jsou nebělošské menšiny rasově segregovány v ghettech a zcela disproporčně vězněny, by se digitální vězení mohlo využívat ke sledování rozsáhlých segmentů určitých komunit. Rizika by byla ještě vyšší, kdyby bylo digitální sledování spojené s imigračním statusem.

Neférová distribuce zdrojů. Vzhledem k nedostatku testů k nim mnozí nebudou mít přístup. Dosavadní zkušenost ukazuje, že bohatí a mocní mají mnohem více možností nechat se otestovat, než chudí a zranitelní. V případě víceúrovňových systémů zdravotní péče jsou tyto nerovnosti ještě výraznější. Například počátkem března, když se testovali členové profesionálních sportovních týmů, ředitelé technologických firem a filmové celebrity, prováděly desítky států USA méně než 20 testů denně (srov. https://covidtracking.com/data). Právě ti lidé, kteří se nejnaléhavěji potřebují vrátit zpět do práce – dělníci, kteří si potřebují udržet střechu nad hlavou a jídlo na stole –, jen obtížně najdou příležitost nechat se otestovat. Testování dětí před návratem do školy by mohlo mít nízkou prioritu, podobně jako v případě důchodců či lidí s fyzickým, mentálním či kognitivním postižením.

Sociální stratifikace. Nálepkování lidí na základě jejich COVID-19 statusu by zavedlo nový způsob rozlišování mezi těmi, kdo „mají“ a těmi, kdo „nemají“ – imunoprivilegovanými a těmi ostatními. Toto nálepkování je zvláště znepokojivé vzhledem k faktu, že nedisponujeme žádnou bezplatnou a všeobecně přístupnou vakcínou. Až nějakou mít budeme, nechají se lidé očkovat a získají imunitní certifikát. Bez vakcíny však bude stratifikace společnosti záviset na štěstí, majetku a dalších faktorech. Omezíme-li možnost pracovat, navštěvovat koncerty, muzea, náboženské obřady, restaurace, volební místnosti, a dokonce i zdravotnická zařízení na ty, kteří prodělali COVID-19, poškodíme většinu populace a vezmeme jí hlasovací právo.

Sociální a finanční nerovnosti se prohloubí. Například zaměstnavatelé, kteří se budou chtít vyvarovat zaměstnanců, kteří by mohli onemocnět, mohou dát přednost zaměstnancům, kteří již chorobu prodělali a přednostně přijímat zájemce, kteří mají „potvrzenou“ imunitu.

Imunitní pasy by také mohly podněcovat rozdělení mezi národy. Lidem ze států, kteří nechtějí či nemohou implementovat politiku imunitních pasů, nebude umožněno cestovat do států, které ji mají. Vždyť již HIV pozitivní lidé podléhají restrikcím při vstupu do zemí, jež porušují práva sexuálních a genderových minorit, jako je Rusko, Egypt a Singapur. Podobným omezením čelí, když v těchto zemích chtějí žít a pracovat.

Nové formy diskriminace. Platformy pro imunitní certifikaci ohledně SARS-CoV-2 by bylo snadné rozšířit tak, aby zahrnovaly další osobní zdravotní data, jako jsou záznamy o duševním zdraví a výsledky genetických testů. Imunitní pasy dneška by se mohly stát všezahrnujícími biologickými pasy zítřka. Odtud by plynula další rizika diskriminace, pokud by zaměstnavatelé, pojišťovny, policie, bezpečnostní složky a další měli přístup k soukromým zdravotním datům a využívali je ve svůj prospěch. Tyto obavy byly v posledních několika letech podrobně probírány v diskusích o tom, kdo by měl mít přístup ke genetickým informacím, neboť žádosti o ně narůstají například ze strany lékařů, vědců, pracovníků pojišťoven, zaměstnavatelů či policie a pořádkových služeb.7

Ohrožení veřejného zdraví. Imunitní pasy by mohly vytvářet zvrácené pobídky. Pokud poskytneme určité sociální a ekonomické svobody pouze lidem, kteří se zotavili z COVID-19, mohly by imunitní pasy pobízet zdravé jedince bez imunity k tomu, aby se dobrovolně nakazili a vystavili tak sebe i další rizikům.8 Finanční nedostatek by mohlo tuto pobídku posílit, pokud by byl imunitní pas jedinou možností, jak zaplatit účty. Lidé také mohou získávat dokumenty nedovolenými způsoby, uplácením či paděláním. To vše by zvýšilo zdravotní rizika, protože lidé, kteří by nepravdivě tvrdili, že mají imunitu, by dále šířili virus. Krize také podporují černý trh, jak se to stalo například během 2. světové války, kdy příděly potravin ve Velké Británii způsobily vznik robustního skrytého směnného systému.

Další kroky

Strategie zaměřující se na jedince – odvolávající se na chápání etiky zakotvené v libertarianismu – jsou v rozporu s posláním veřejného zdraví.9 Odvádějí pozornost od opatření, jež prospívají všem, jako je navazování mezinárodní spolupráce, prosazovaní efektivních opatření ve prospěch veřejného zdraví, a náprava nerovnosti příjmů. Vzhledem ke strukturálním nerovnostem v Severní Americe (a jinde) umírá na COVID-19 mnohem více členů nebělošských minorit než bělochů, a virus neproporčně postihuje oblasti obývané původními obyvateli. Úspěch závisí na solidaritě, skutečném uznání, že jsme v tom všichni společně. Etika vycházející z individuální autonomie je během krize veřejného zdraví zcela neadekvátní, hlavním cílem musí být podpora obecného dobra.

Jsme přesvědčení, že namísto imunitních pasů by vlády jednotlivých zemí měly investovat čas, talent a peníze do dvou programů.

Prvním je vyzkoušený a funkční postup minimalizace újmy způsobené pandemií – testování, trasování a izolace –, který dobře fungoval na Singapuru a Novém Zélandu i v Guernsey a Hanoji. Zdravotní stav, osobní data a lokalita musí být anonymizované, přednost by měly dostat aplikace, umožňující lidem bezpečnou volbu pohybu.

Druhým programem je vývoj, výroba a globální distribuce vakcíny proti SARS-CoV-2. Bude-li vakcína včas a všem volně dostupná, potom by mohlo být morálně přípustné požadovat potvrzení o vakcinaci jako podmínku účasti na určitých aktivitách. Nebudou-li však vakcíny všeobecně dostupné, budou se i nadále projevovat některé z námi zdůrazněných nerovností.10

Ohrožení svobody, férovosti a veřejného zdraví jsou niternou součástí každého programu, směřujícího k segregaci společnosti na základě biologických dat. Všechny strategie a praktické postupy musí být vedeny závazke

Zdroje:

1. Olivarius, K. Am. Hist. Rev. 124, 425–455 (2019).
2. Fraser, B. Lancet 395, 1473 (2020).
3. Wajnberg, A. et al. Preprint at medRxiv https://doi.org/10.1101/2020.04.30.20085613 (2020).
4. Whitman, J. D. et al. Preprint at medRxiv https://doi.org/10.1101/2020.04.25.20074856 (2020).
5. Ienca, M. & Vayena, E. Nature Med. 26, 463–464 (2020).
6. Southall, A. The New York Times (7 May 2020).
7. Clayton, E. W., Evans, B. J., Hazel, J. W. & Rothstein, M. A. J. Law Biosci.6, 1–36 (2019).
8. Phelan, A. L. Lancet https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31034-5 (2020).
9. Baylis, F., Kenny, N. P. & Sherwin, S. Public Health Ethics 1, 196–209 (2008).
10. Bocquier, A., Ward, J., Raude, J., Peretti-Watel, P. & Verger, P. Expert Rev. Vaccines 16, 1107–1118 (2017).

Překlad se svolením Nature: Springer Nature, Ten reasons why immunity passports are a bad idea, Natalie Kofler, Françoise Baylis, Nature 581, 379-381 (2020).

Překlad David Černý.