Alokace vzácných zdrojů a diskriminace

Alokace vzácných zdrojů a diskriminace

3. díl: Věk a diskriminace

Epidemie a pandemie mohou představovat období, v nichž dochází k narušování života celé společnosti a velmi náročné a déletrvající nároky jsou kladeny zvláště (byť ne výlučně) na systémy veřejného zdraví, od praktických lékařů až po nemocniční zařízení. Lékaři a zdravotnický personál se ocitají v první linii boje proti nebezpečnému patogenu, v případě současné pandemie viru SARS-CoV-2, jenž se do celého světa rozšířil z Číny. Právě v době vážných epidemií a pandemií se velmi názorně ukazuje, že volby, jež musí lékaři každodenně činit, nejsou založené pouze na vynikajících odborných znalostech, zkušenostech a postupech lege artis, ale také a někdy dokonce primárně, na určitých hodnotových soudech.


Když se například lékař rozhoduje, zda zahájit umělou plicní ventilaci pacienta v situaci, kdy se o jeden přístroj uchází více kandidátů se stejným onemocněním a velmi podobnou prognózou, stávají se hodnotové soudy vodítkem, jenž jimž umožňuje se v takové svízelné situaci racionálně rozhodnout, navíc zajišťují, že lékařova volba není nahodilá, lze ji rozumově pochopit a analyzovat, je transparentní a dává lékaři možnost se morálně ospravedlnit v případě nesouhlasu. Nastane-li epidemie či pandemie nebezpečného patogenu, mohou být i velmi dobře fungující zdravotnické systémy zaskočeny mimořádně zvýšenou poptávkou po lékařských intervencích, lécích, vakcínách, lůžkách či speciálních přístrojích. Současnou pandemii virem SARS-CoV-2 charakterizuje v mnoha státech nedostatek ochranných pomůcek (ústenky, respirátory, ochranné obleky), lůžek, zvláště na jednotkách intenzivní péče, a vzhledem k povaze onemocnění způsobeného tímto virem také plicních ventilátorů. Lékaři a zdravotnický personál se tak prakticky ze dne na den ocitají v situaci, kdy se jinak běžné intervence či přístroje stávají vzácnými zdroji. A právě v takovém okamžiku se vynořuje klíčová normativní (morální otázka): jakým způsobem by se měly alokovat tyto vzácné zdroje?

Někteří autoři se zaměřují na jednotlivé lidské činy a určují podmínky jejich správnosti pouze v závislosti na tom, zda maximalizují nějak (např. v pojmech dobrého života či jeho kvality) definovaný užitek (utilitarismus činů). Jiní postupují velmi podobně, namísto jednotlivých činů si však kladou otázku, jaká etická pravidla by při dokonalé internalizaci společností přinesla nejvyšší užitek co největšímu počtu lidí (utilitarismus pravidel). Pro někoho nejsou nejdůležitější důsledky, ale určitá pravidla, často spojená se specifickou rolí (např. lékaře, zdravotní sestry, politika, manžela...; deontologie), nebo etické principy, z nichž je možné odvozovat specifické morální normy (principialismus). Další autoři se nezaměřují na důsledky či pravidla a normy, nýbrž na určité trvalé charakterové vlastnosti (ctnosti), kterými by měl disponovat a v jednání se řídit každý člověk (obecné „lidské“ ctnost) či každý reprezentant nějaké role (rodič, partner...) či povolání. Tyto teorie slouží k ospravedlňování konkrétních morálních norem, v praxi se však nejčastěji setkáváme s etickou teorií pocházejí z Georgetownské univerzity v americkém Washingtonu, jež je známá jako principialismus.1 Tato vlivná teorie vychází ze čtyř základních principů, jimiž jsou:

  • Princip beneficence;
  • Princip non-maleficence;
  • Princip férovosti;
  • Princip respektu k autonomii.

Princip beneficence v hodnotové rovině specifikuje finalitu lékařského povolání a jednotlivých intervencí: úmyslem lékaře by mělo být vždy a za všech okolností prospívat svému pacientovi.
Princip non-maleficence postuluje určitá omezení: lékaři jsou povinni respektovat pravidlo nepůsobit pacientům úmyslně újmu.
Princip férovosti stanovuje, že při alokaci preventivních či kurativních intervencí, lůžek či přístrojů, je třeba ke všem pacientům přistupovat férově a nediskriminovat je na základě morálně irelevantních vlastností.
Konečně princip respektu k autonomii klade velký důraz na autonomní přání pacientů. Ideálem je dosažení implementace procesu sdíleného rozhodování, kdy ve hře nejsou pouze medicínská fakta, ale také hodnotový systém lékaře a pacienta, kteří se snaží společným dialogem dospět k rozhodnutí přijatelného pro všechny zúčastněné strany.2

Výše uvedené čtyři principy lékařské etiky jsou aplikovatelné (i když někdy s obtížemi) v běžných situacích, v případě vážných epidemií a pandemií, které výrazně postihují zdravotnický systém a vedou k tomu, že určité jindy běžně přístupné zdroje se stávají vzácnými, však musíme vcházet z poněkud jiných pravidel. Tím není řečeno, že tato pravidla jsou či musí být v rozporu se čtyřmi principy.

Svou zásadní platnost si zachovávají první dva principy – princip beneficence specifikují finalitu lékařských intervencí i v době krize vyvolané epidemií či pandemií, a princip non-maleficence, zakazující úmyslné působení újmy. Rovněž princip férovosti zůstává v platnost, třebaže je někdy nutné nově promýšlet způsob jeho praktické aplikace. Princip respektu k autonomii však poněkud ustupuje do pozadí, neboť vznik nutnosti alokace vzácných zdrojů může znamenat, že některé zdroje nebudou poskytnuty navzdory žádosti ze strany pacientů či jejich zástupců, u jiných zase může dojít k jejich odejmutí, třebaže s tím pacient či jeho zástupci nesouhlasí.

Nutnost rozhodovat se rychle také vyžaduje, aby byla specifikována konkrétní doporučení, jimiž je možné se řídit bez dlouhého promýšlení. Doporučení by měla být co nejkonkrétnější, jasná, dobře srozumitelná a aplikovatelná v praxi. Jejich existence není vyžadována pouze tím, že lékaři rozhodující se o tom, komu poskytnou vzácné zdroje, neopírají své soudy a závěry pouze o své odborné znalosti, zkušenosti a postupy lege artis, ale také o morální hodnoty. Ve hře jsou další důležité hodnoty, z nichž musíme zmínit především transparentnost zvolených procedur a na nich závisející důvěra.

Lékaři jsou morálně odpovědní za své volby, to kromě jiného znamená, že by je neměli přijímat nahodile, ale na základě racionálně zdůvodněných a srozumitelných principů. V době epidemie či pandemie navíc rozhodují o životě a smrti mnoha lidí, je tedy třeba upevnit důvěru společnosti v jejich rozhodování. To je možné pouze tehdy, budou-li se řídit transparentními a zdůvodněnými pravidly a doporučeními, která pacientům, jejich blízkým a celé společnosti umožní jejich volby pochopit, jejich tragickému charakteru vynucenému kritickou situací navzdory.

Čtyři principy lékařské etiky je v době krize vyvolané epidemií či pandemií je možné nahradit následujícími čtyřmi principy alokace vzácných zdrojů:3

  • Princip maximalizace užitku dosažitelného přidělením vzácných zdrojů;
  • Férovost;
  • Podpora těch, kteří pomáhají druhým;
  • Přednost pro pacienty, kteří jsou na tom nejhůře.

První princip (maximalizace užitku dosažitelného prostřednictvím vzácných zdrojů) je nejdůležitější a můžeme ho chápat jako specifikaci principu beneficence pro případ nutnosti alokace vzácných zdrojů v době krize vyvolané epidemií či pandemií. Užitek je možné definovat více způsoby, například prostřednictvím počtu zachráněných životů či určením kvality a délky života pacientů po skončení terapie. V případě probíhající pandemie viru SARS-CoV-2 se jako nejvhodnější jeví definice užitku prostřednictvím počtu zachráněných životů. Nacházíme se v době krize a nutnosti rychlého rozhodování, jež se týká velkého množství pacientů, není tedy možné zaměřovat se na kvalitu životů pacientů, jež závisí na celé řadě faktorů a jejíž určení vyžaduje čas a delší dialog s pacienty (či jejich zástupci).

První princip alokace vzácných zdrojů specifikuje první princip lékařské etiky v době krize, musí však být podrobený i druhému principu, principu non-maleficence, který zapovídá úmyslné působení újmy. Zároveň však určuje, že mohou nastat případy, kdy pacient v nouzi nebude připojený na mechanickou plicní ventilaci (nezahájení léčby), či dokonce i to, že bude od plicní ventilace odpojený (ukončení léčby) a napojený bude pacient jiný s lepší prognózou. Jak jsme již řekli, v čase krize ustupuje princip respektu k autonomii a je tedy eticky přípustné nezahájit či ukončit léčbu bez pacientova souhlasu či dokonce jeho nesouhlasu navzdory, ovšem vždy v souladu s etickými pravidly alokace vzácných zdrojů.

Tyto postupy nelze chápat jako úmyslné působení újmy, zabití či jako eutanazii.4

Druhý princip etiky alokace vzácných zdrojů ukládá povinnost férového přístupu ke všem pacientům. V případě alokace vzácných zdrojů někteří autoři upozorňují na to, že v době epidemie či pandemie princip „kdo dříve přijde, ten dostane vzácný zdroj“ nelze uplatňovat, neboť by to mohlo mít vážné důsledky, jako je srocování lidí v nemocnicích, diskriminace těch, kteří bydlí ve větší vzdálenosti od nemocnice, či poskytnutí léčby pacientů s horší prognózou na úkor těch s lepší, kteří však onemocněli později (což by bylo v rozporu s prvním principem).

Třetí princip etiky alokace vzácných zdrojů určuje další praktický způsob respektování principu prvního: přednost by měli dostat ti, kteří jsou klíčoví pro poskytování lékařské péče (když onemocní lékaři, nemohou léčit a bude umírat více lidí), či pro udržování základní struktury a fungování společnosti (policisté, hasiči...).

Konečně čtvrtý princip etiky alokace vzácných zdrojů stanoví, že přednost by měli dostávat ti, kteří jsou nejvíce nemocní, ale mají reálnou naději na přežití, nebo ti, kteří by v případě smrti prožili jen krátký život (mladí pacienti). Tento princip je ovšem třeba interpretovat ve světle předchozích pravidel; pokud tedy je prognóza nemocnějšího pacienta špatná a ventilátor by zachránil život pacienta s lepší prognózou, měl by dostat tento pacient přednost.

Z těchto čtyř principů alokace vzácných zdrojů v době vážné epidemie či pandemie je možné odvodit následujících pět praktických doporučení, která shrnuje následující tabulka:


PopisOdůvodnění
1.Maximalizujte užitek určený počtem zachráněných životů.
První princip etiky alokace vzácných zdrojů.
2.V alokaci vzácných zdrojů zachovejte rovný přístup mezi pacienty s COVID-19 a ostatními chorobami.
Druhý princip etiky alokace vzácných zdrojů.
3.

Řiďte se s ohledem na povahu vzácného zdroje a změny vědeckého poznání.

Např. v případě vakcín dejte přednost starším lidem, v případě plicní ventilace mladším.


První princip etiky alokace vzácných zdrojů.
4.Při alokaci vzácných zdrojů spojených s COVID-19 (vakcíny, léky, intervence, pří­stroje) upřednostňujte zdravotnické pracov­níky a ty, kteří jsou nezbytní pro fungová­ní společnosti.
Třetí princip etiky alokace vzácných zdrojů, který kon­kretizuje aplikaci prvního principu.
5. U pacientů ze stejné vulnerabilní skupiny a se stejnou prognó­zou rozhodujte losem.
Druhý princip eti­ky alokace vzác­ných zdrojů. Jiné formy rozhodo­vání (first-come, first-served) mo­hou mít negativní důsledky.


Když jsme tato praktická doporučení zveřejnili, největší negativní ohlas mělo doporučení třetí, které navrhuje, aby věk hrál určitou roli při alokaci vzácných zdrojů. Toto doporučení totiž v mnoha lidech evokuje představu, že věk se tak stává kritériem diskriminace; mladší pacienti by měli dostávat přednost před těmi staršími, i kdyby to znamenalo, že těmto starším pacientům nebude poskytnuta život udržující léčba, jakou je mechanická plicní ventilace. Podívejte se proto na tento problém podrobněji.

Podívejme se nejdříve na následující scénář, který popisuje událost za 2. světové války:5

  • Alokace penicilínu. V průběhu 2. světové války byl objevený penicilín, který měl potenciál zachraňovat dříve ztracené případy chorob a komplikací spojených s válečnými zraněními. Vzhledem k tomu, že se jednalo o nový lék, byl po nějakou dobu vzácným zdrojem; nebylo možné poskytnout ho všem. V jedné nemocnici museli lékaři čelit volbě: i) dát existující dávku penicilínu vojákům se zraněními z fronty, ii) dát tento lék vojákům, kteří se nakazili venerickou chorobou. Volba padla na vojáky s venerickou chorobou.

Tento scénář se zdá být paradigmatickým příkladem nespravedlivé diskriminace: zranění vojáci se vyznamenali na válečném poli, kde bojovali za svou vlast a svobodu, kdo jiný by si zasloužil adekvátní léčbu? Naproti tomu vojáci s venerickou chorobou si ji přivodili návštěvou vykřičeného dobu, na níž nebylo nic záslužného ani hrdinského. Přesto lék dostali právě oni. Může být něco jasnějším příkladem diskriminace?

Myslím si, že tak jednoduché to není. Ve své definici diskriminace jsem zdůraznil, že vlastnost P, na jejímž základě určujeme nějakou skupinu, nemá žádný relevantní vztah s jednáním φ. Za normálních okolností je odmítání diskriminace spojeno s ideou rovnosti: všichni jsme si z morálního hlediska rovni, nikdo proto nesmí tuto rovnou porušovat nerovným přístupem. Někdy však platí, že vážné okolnosti přenášejí do popředí jinou důležitou hodnotu, která může získat architektonickou důležitost. V případě války je touto hodnotou dosažení míru co nejrychlejším a nejefektivnějším způsobem, který snižuje počty vojenských a civilních obětí. Vojenští lékaři, zvažující, komu poskytnu léčbu penicilínem, měli tuto primární hodnotu válečných časů na paměti a rozhodli se, že ji budou respektovat tím, že budou léčit vojáky, kteří se brzy uzdraví a budou schopni se zapojit do válečného snažení o porážku nacistického režimu. Zdá se tedy, že měli dobré důvody ke své volbě, k tomu, že určité skupině vojáků dali přednost před jinou.

Nechci se zde přít o to, zda se jednalo o diskriminaci či ne, jen jsem chtěl upozornit na jednu důležitou skutečnost. Mohou nastat situace, kdy se tlakem události do popředí dostane nějaká hodnota, která by měla být v pozadí všech našich rozhodnutí (byť naše volby mohou být omezeny dalšími etickými principy). V době panující pandemie, kdy jsou nemocnice zahlceny pacienty ohroženými na životě, kdy jsou mnohé zdroje, včetně život zachraňujících intervencí, vzácnými a lékaři se musí rozhodovat rychle, je tímto principem princip alokace vzácných zdrojů v době pandemie: maximalizujte užitek daný počtem zachráněných životů. Nejedná se o utilitaristické pravidlo, protože klasické formy utilitarismu nekladou žádné další požadavky na distribuci pozitivního i negativního užitku, zatímco v případě lékařské etiky v době pandemie zůstává v platnosti princip non-maleficence, zakazující úmyslné působení újmy.

Představme si následující situaci:

  • Věk jako kritérium alokace. Lékaři čelí vážné pandemii, díky níž se mnohé zdroje (včetně jejich času) stávají vzácnými. Povaha pandemie je taková, že mnozí pacienti trpí vážnou dechovou insuficiencí a jejich přežití závisí na připojení na mechanickou plicní ventilaci. Ventilátory jsou však vzácným zdrojem, nemohou ho dostat všichni. Lékaři se proto rozhodnou, že pacienty v určité věkové skupině (řekněme od sedmdesáti let výše) nebudou ve svých dalších medicínských úvahách zvažovat a ventilátor jim neposkytnou.

Jedná se v tomto případě o diskriminaci na základě věku? Připomeňme si definici diskriminace: 

Definice (přímá diskriminace). Jednání φ aktéra X představuje diskriminaci, jsou-li splněny následující podmínky:

  • X jedná s členy {P} jinak než s členy {non-P}.
  • Členové {P} jsou na tom v důsledku φ hůře:
    • Členové {P} jsou připraveni o dobro D;
    • Členové {P} jsou na tom hůře než členové {non-P}.
  • Odlišnost jednání X vůči a, b, c, … je dána tím, že a, b, c, … mají vlastnost P.
  • Vlastnost P nemá žádnou relevantní souvislost s φ.

X zastupuje lékaře, P vlastnost „být starší než 70 let“, {P} je tedy třída všech pacientů starších sedmdesáti let, {non-P} třída všech pacientů mladších sedmdesáti let, konečně jednání φ může být „nepřidělení ventilátoru členům třídy {P}“. Podívejme se nyní na jednotlivé prvky definice diskriminace, abychom ověřili, zda jednání X je diskriminační, či nikoli. Je zřejmé, že X jednají s členy {P} jinak než s členy {non-P}; pouze pacienti mladší sedmdesáti let mají naději na přidělení ventilátoru. Současně také platí, že členové {P} jsou na tom hůře, neboť jsou i) připraveni (není jim poskytnuto) o dobro D (ventilátor) a jsou proto na tom důře než pacienti ze třídy {non-P}; pravděpodobně zemřou. Odlišnost jednání X vůči a, b, c,… z {P} se zakládá na tom, že a, b, c, … mají vlastnost P. Zdá se tedy, že posouzení, zda je jednání Xdiskriminační, zbývá na zhodnocení posledního definičního znaku diskriminace.

Podobně jako v případě alokace penicilínu ve válečných časech hrál architektonickou roli mír a jeho efektivní a etické nastolení, v době pandemie vystupuje do popředí princip maximalizace užitku vyjádřený počtem zachráněných životů. Podívejme se na následující scénář:

  • Různá prognóza. Lékař má dva pacienty, A a B, kteří se liší věkem; pacientovi A je dvacet let, tomu druhému je sedmdesát pět. Oba dva trpí vážnou dechovou insuficiencí a nutně potřebují plicní ventilátor, jinak zemřou. Pacient A trpí dalšími chorobami, zatímco B je jinak zcela zdravý, jejich prognóza po poskytnutí plicního ventilátoru však není stejná: B má větší naději na přežití než A. Lékař však B vůbec nezvažuje, protože je mu více než pětasedmdesát; ventilátor poskytne pacientovi A.

Domnívám se, že v takovém případě by se lékař dopustil diskriminace na základě věku. Je tomu tak proto, že ke svému jednání není dobré důvody související s vlastností P („být starší než sedmdesát let“) a ve vztahu k architektonickému principu alokace vzácných zdrojů. Jinými slovy, věk v tomto případě není vlastností, která určuje naději na přežití pacienta B ve srovnáním s pacientem A. Pakliže tedy lékař pacientovi B ventilátor nepřidělí jen proto, že má vlastnost P, zpronevěřuje se principu maximalizace užitku a jedná diskriminačně.

Někdo by mohl namítnou, že můj scénář je vzdálený klinické praxi a lékaři se do takové situace ve skutečnosti dostávat nebudou, neboť věk může výraznou měrou určovat naději na přežití po poskytnutí plicního ventilátoru. Myslím si ale, že je tato námitka chybná. I kdyby totiž byla pravda, že věk určuje naději na přežití, není jistě jediným faktorem a bylo by bláhové tvrdit, že žádný pacient ze skupiny {P} nemá větší naději na přežití než některý pacient z třídy {non-P}. Pokud však lékaři automaticky vyloučí všechny pacienty s vlastností P, potom si předem uzavírají možnost posuzovat každý jednotlivý případ; a vylučují tak možnost zjistit, že nějaký mladší pacient z {non-P} má menší naději na přežití než určitý pacient z {P}.

Lze tedy říci, že v případě vyloučení skupiny pacientů starších sedmdesáti let z úvah o tom, komu přidělit mechanickou plicní ventilaci jsou splněny všechny čtyři znaky definice diskriminace; jedná se o případ diskriminace na základě věku, jež je v rozporu s principem maximalizace užitku v době pandemie, vyjádřené počtem zachráněných životů.

Podívejme se nyní na následující scénář:

  • Stejná prognóza. Lékař má dva pacienty, A a B, kteří se liší věkem; pacientovi A je dvacet let, tomu druhému je sedmdesát. Oba dva trpí vážnou dechovou insuficiencí a nutně potřebují plicní ventilátor, jinak zemřou. Lékař odhaduje, že oba pacienti mají stejnou prognózu přežití při poskytnutí ventilátoru, bohužel má však k dispozici jen jeden jediný. Musí se proto rychle rozhodnout, zda ho přidělí pacientovi A, nebo B. Za kritérium své volby lékař zvolí věk a ventilátor přidělí mladšímu pacientovi.

Tento scénář se od předchozího liší jedním důležitým faktem: prognóza A a B je stejná, tj. oba mají šanci na přežití po poskytnutí mechanické plicní ventilace stejnou. Lékař tedy nedisponuje žádnými medicínskými důvody, jež by mu volbu umožnily, rozhoduje se proto na základě věku. Jedná se o diskriminaci?

Lékař má dvě možnosti: buď přidělí ventilátor pacientovi A, který bude žít, nebo ho přidělí pacientovi B; jen jeden z nich může ventilátor dostat a získat tak naději na přežití. Jak již víme, lékař se rozhodl dát přednost mladšímu pacientovi. Jedná tedy s A jinak než s B (pokud chceme, mohli bychom hovořit o třídách určených vlastnosti P, není to ale nutné), B je na tom hůře, neboť mu není poskytnuté určité dobro D – plicní ventilátor, je na tom také hůře než A, neboť A má naději na přežití, zatímco B pravděpodobně zemře. Diferencovaný přístup lékaře k jeho pacientům je daný vlastností P (věkem). Zdá se tedy, že první tři definiční znaky diskriminace jsou splněny.

Zkusme se ale nyní zamyslet nad tím, jaké důsledky by mělo nepřidělení ventilátoru jednotlivým pacientům. Oba dva pacienti se liší svým věkem, můžeme tedy využít deprivační koncepci špatnosti smrti a určit, v jaké míře by smrt byla pro oba pacienty špatná. Vzhledem k tomu, že pacientovi A je dvacet let, připravila by ho smrt o významný segment života a lze říci, že by pro něj byla velmi špatná. Pacient B je výrazně starší, smrt by ho proto připravila o kratší úsek života. Tím nevylučuji, že by pro něj nebyla špatná. Ve hře není rozhodnutí, zda by byla smrt pro A či B dobrá (takovou úvahu si lékař v dané situaci klást nemusí a dokonce nesmí), ani přesné určení toho, jak moc špatná by smrt pro A a B byla. K tomu, aby lékař dostal dostatečné normativní vodítko ke svému rozhodování postačí, když může kvalifikovaně (tj. na základě věku) odhadnout, pro koho by smrt byla horší. Vzhledem k věkovému rozdílu mezi pacienty A a B lze říci, že by smrt byla pro A horší, než pro B. Lékařova volba je tedy logická: rozhoduje se tak, aby způsobil co nejméně zla určeného mírou deprivace dober života smrtí.

Nicméně bylo by unáhlené, kdybychom již nyní dospěli k závěru, že se lékař ve scénáři Stejná prognóza nedopouští diskriminace. Vzpomeňme si, že když jsme analyzovali pojem diskriminace, dospěli jsme k přesvědčení, že při určování toho, zda je určité diferencované jednání diskriminační, neměli bychom brát v úvahu důsledky tohoto jednání, ale pouze dobro, které je rozdílným způsobem distribuováno. Představme si, že někdo tmavé barvy pleti dostane výpověď právě proto, že je jeho kůže zbarvená jinak. V zoufalství si vsadí sportu a vyhraje desítky miliónů korun. Kdybychom vzali v úvahu i nějak šířeji pojaté důsledky jednání (výpověď), muselo bychom říci, že výpověď pro něj vlastně byla dobrá: kdyby ji nedostal, nikdy by si nevsadil a nestal by se milionářem. V diskusi scénáře Stejná prognóza se však zdá, jako bych na tento poznatek zapomněl; smrt pacienta A či B je důsledkem nepřidělení dobra D (ventilátoru), zatímco my bychom se měli soustředit pouze na toto dobro.

Myslím si, že tato námitka je korektní. Deprivační pojetí špatnosti smrti musí tedy do naší úvahy vstupovat jinak. Jinými slovy, připouštím, že první tři definiční znaky definice diskriminace jsou ve scénáři Stejná prognóza splněny, přesto se pokusím ukázat, že se o diskriminaci nejedná. Jedinou možností je soustředit se na čtvrtý prvek definice diskriminace: vlastnost P nemá relevantní vztah k jednání φ. Na první pohled se zdá, že mezi P (věk) a φ (přidělení ventilátoru) žádný relevantní vztah neexistuje. To je ale omyl: věk zde můžeme chápat jako proměnnou, která v naší praktické úvaze zastupuje míru špatnosti smrti a umožňuje relevantní srovnání mezi jedinci lišící se věkem. V tomto ohledu již jednání φ k vlastnosti P relevantní vztah má. Když lékař zvažuje, zda poskytnout ventilátor pacientovi A, nebo B, chápe věk jako prostředek určující mu odhadnout, pro koho z jeho pacientů bude smrt horší. Nemá k dispozici jiné – medicínské či normativní – nástroje, jak se rozhodnout, přesto se však nějak rozhodnout musí, jinak zemřou oba pacienti. I čas je v takové situaci vzácným zdrojem. Vzhledem k tomu, že smrt by pro A byla horší – vzhledem k výraznému věku dokonce výrazně horší – než pro pacienta B, je věk obou pacientů relevantní. Poskytuje lékaři dobré důvody k jednání, které jsou založeny na hodnotových soudech, mající jasnou relevanci k tomuto jednání. Myslím si proto, že se lékař ve scénáři Stejná prognóza diskriminace nedopouští.

Jsou-li mé úvahy korektní, potom alokace vzácných zdrojů na základě věku někdy představuje diskriminaci, jindy zase ne. Faktorem určujícím, zda se jedná o diskriminaci je vztah věku k jednání (alokaci) ve světle principu maximalizace počtu zachráněných životů. Je-li věk chápaný jako určující míru špatnosti smrti a komparativně rozdíl ve špatnosti smrti u dvou pacientů se stejnou prognózou přežití, potom založí-li lékaři své rozhodnutí upřednostnit pacienta mladšího nepředstavuje přímou diskriminaci.




Zdroje:

[1] Srov. např. Beauchamp, T. L., Childress, J. F. Principles of Biomedical Ethics. 4th ed. New York: Oxford University Press, 1994; Gert, B., Culver, Ch. M., Clouser, K. D. Bioethics. A Return to Fundamentals. New York: Oxford University Press, 1997.
[2] Srov. např. Brock, D. W. Life and Death. Philosophical Essays in Biomedical Ethics. Cambridge: Cambridge University Press, 1993.
[3] Srov. Ezekiel, J. M. et al. Fair Allocation of Scarse Medical Resources in the Time of Covid-19. N Eng J Med, March 23, 2020; Truog, R. D. et al. The Toughest Triage – Allocating Ventilators in a Pandemic. N Eng J Med, March 23, 2020; White, D. B., Lo, B. A. A Framework for Rationing Ventilators and Critical Care Beds During the COVID-19 Pandemic. JAMA, March 27, 2020.
[4] Kuře, J. Co je eutanazie. Studie k pojmu dobré smrti. Praha: Academia, 2018; Černý, D. Co je to eutanazie? In: Ptáček, R., Bartůněk, P. (eds.). Eutanazie – pro a proti. Praha: Mladá fronta, 2019, s. 69-89.
[5] Baker, R., Strosber, M. Triage and Equality: An Historical Reassessment of Utilitarian Analyses of Triage. Kennedy Institute of Ethics Journal 2(2), 1992: 103-123, 104.