Algoritmus alokace vzácných zdrojů

Algoritmus alokace vzácných zdrojů

Na tomto webu jsme se již několikrát věnovali problému alokace vzácných zdrojů v době epidemie či pandemie. Tento článek všechny naše úvahy shrnuje v podobě algoritmu alokace těchto zdrojů.

Eticky relevantní je již první rozhodnutí, založené na autonomní žádosti pacienta: pokud léčbu odmítá (je k tomu kompetentní či ji odmítl již dříve prostřednictvím nějakého zavedeného institutu jakým je například institut dříve vysloveného přání), trvá na svém právu na fyzickou a psychickou integritu. Jinými slovy, nedává lékaři svolení k tomu, aby ho léčil; lékař je povinen takové přání respektovat a případně nabídnout nějakou podpůrnou péči. Pakliže pacient s léčbou souhlasí (případně se nevyjádřil a je možné uplatit předpoklad, že kdyby byl při vědomí, souhlas by poskytl), jeho zdravotní stav je vážný a vyžaduje nějaký zdroj, je třeba nejdříve zvážit, je-li tento zdroj v dané situaci vzácným či nikoli. Není-li vzácným, není třeba provádět žádnou selekci a pacienti jsou léčeni ve shodě s principem respektujícím jejich rovnost: kdo dříve přijde, je dříve léčen.

Může se však stát – a současná pandemie viru SARS-CoV-2 je toho výmluvnou ilustrací – že zdroje, jež jsou za normálních podmínek dostupné všem stanou se vzácnými a není možné je přidělit všem pacientům. V takovém případě se ke slovu dostává první třídění či triáž, která se zakládá na anamnéze a medicínských faktech (celkový tělesný stav, komorbidity apod.). Slovo „triáž“ pochází z francouzského slovesa „trier“ jež znamená třídit a původně se užívalo v procesu třídění zemědělských produktů.1 Historicky jako první užil tohoto termínu v medicínském kontextu hlavní chirurg Napoleonovy armády baron Dominique Jean Larrey, který byl zděšený tím, že zraněným vojákům nebyla během bitvy poskytována žádná lékařská léče a často na svá zranění zbytečně umírali. Larrey proto vytvořil systém selekce zraněných vojáků v průběhu bitvy, jejich okamžitého ošetření (sám provedl velké množství amputací přímo na bitevním poli) a transportu prostřednictvím lehkých vozíků, jimž říkal „létající ambulance“. Princip selekce byl poměrně jednoduchý: prioritu mají vážně zranění pacienti, kteří by bez lékařské péče dlouho nepřežili, méně vážně zranění musejí počkat, až do skončení operace jejich druhů. Mezi vojáky zakazoval Larrey činit rozdíly na základě jiných než medicínských kritérií: pokud byl prostý vojín vážně zraněný, měl přednost před lehčeji zraněným velitelem.2

Dnes se slova „triáž“ užívá výhradně v medicínském kontextu a je dokonce možné rozlišit několik různých typů triáže, např. triáž pacientů s cévní mozkovou příhodou prováděná záchrannou službou, triáž v době hromadných dopravních nehod, přírodních katastrof či válečných událostí. V kontextu diskuse o etice alokace vzácných zdrojů v době pandemie je zajímavé, že Larreyho systém třídění pacientů na bitevním poli se často interpretuje jako příklad utilitaristické etiky v praxi a, obecněji, se často tvrdí, že triáž představuje utilitaristický systém alokace vzácných zdrojů. Larrey však jistě nebyl utilitarián; na srdci mu ležela hodnota rovnosti a nikde v jeho pamětích se nesetkáváme s tím, že by selekce a léčba pacientů sloužila k naplňování nějakého užitku, např. navracování vyléčených vojáků zpět na bitevní pole.3 Proč by ostatně měla být snaha zachránit co nejvíce životů utilitaristická? V České republice někteří lékařští etici používají slovo „utilitarismus“ takřka jako synonymum něčeho zvráceného a amorálního. Tak tomu však jistě není: utilitarismus je respektovanou etickou teorií s širokým polem aplikací. I kdyby tedy triáž využívala nějaké principy utilitaristické etiky, nebylo by to samo o sobě argumentem proti ní. Jak jsme však již měli možnost poznamenat, utilitarismus obvykle neklade žádná omezení na dosahování co největšího užitku (v našem případě zachráněných lidských životů), zatímco náš návrh požaduje zachování platnost non-maleficence.

První triáž umožňuje rozdělit pacienty do několika kategorií na základě odhadu přežití při poskytnutí vzácného zdroje. Vzhledem k časové tísni by těchto kategorií nemělo být příliš mnoho; ideální jsou tři, z nichž první (nízká naděje na přežití) znamená vyřazení z dalších úvah o alokaci zdrojů a poskytnutí kvalitní podpůrné, případně paliativní péče. Druhé dvě kategorie zahrnují pacienty se střední a vysokou šancí/nadějí na přežití. Do těchto kategorií tedy spadají ti, kteří mají naději, vzhledem k omezenosti zdrojů však je to nakonec lékař, kdo rozhodne o tom, je-li tato naděje reálná. Pacienti s vyšší naději na přežití mají samozřejmě přednost před těmi s naději nižší: je to v souladu se snahou o maximalizaci počtu zachráněných životů.

Mají-li pacienti stejnou prognózu, lze postupovat dvěma způsoby. První z nich se snaží co nejvíce respektovat rovnost všech pacientů a férovost distribuce naděje na vyléčení. Mají-li pacienti ucházející se o vzácné zdroje zhruba stejnou prognózu (spadají do stejné kategorie), může se mezi nimi rozhodnout losem. Tato metoda má výhodu v tom, že dává všem rovnou šanci a nepřipouští žádnou formu, byť třeba i nevědomé, diskriminace. Proti této metodě alokace vzácných zdrojů je však možné vznést dvě námitky. První z nich je medicínská a tvrdí, že v reálné praxi se lékaři nesetkávají s pacienty s úplně stejnou prognózou; ta se vždy alespoň trochu liší a je tedy možné zdroje alokovat na základě rozdílné prognózy. Musíme si ale uvědomit, že lékaři provádějící triáž v době katastrofy či vážné pandemie jednoduše nemají čas provést všechny nezbytné testy a vyšetření, která by jim mohla odhalit drobné rozdíly v prognóze pacientů. Čas je v těchto případech esenciální a nedostatkový; třídění pacientů do kategorií musí být provedeno rychle. Jinými slovy, i kdyby platilo, že za běžných okolností se lékaři s pacienty se stejnou prognózou nesetkávají, v době časové tísně a nutnosti rychlého rozhodování musejí použít hrubší nástroje selekce a jednat, jako kdyby pacienti ucházející se o nějaký vzácný zdroj prognózu stejnou měli. Samozřejmě však platí, že pokud si čas na důkladné vyšetření najdou či je rozdíl v prognóze pacientů zřejmý, měli by se rozhodovat na jejím základě.

Vážnější námitka proti využívání losu v alokaci vzácných zdrojů se opírá o naše přesvědčení, že věk je morálně relevantním faktorem, neboť určuje míru špatnosti smrti.4 Tímto problémem se budeme podrobněji zabývat níže, proto jen stručně: pokud zemře 20letý člověk, připraví ho smrt o velký úsek života, než kdyby zemřel 80letý pacient. Jinými slovy, pro mladšího člověka bude smrt (fakt, že je mrtvý) horší než pro staršího a etika triáže by k tomu měla přihlížet. Navrhujeme proto, aby alokace na základě losu probíhala pouze v případě, že jsou splněny dvě podmínky: i) pacienti mají stejnou prognózu, ii) jsou zhruba stejně staří.

Další možností selekce pacientů je priorita těm, kteří se podílejí na léčbě (lékařů a zdravotníků). Tato metoda selekce je ve shodě se snahou maximalizovat počet přeživších, neboť se opírá o představu, že vyléčení lékaři a zdravotníci se vrátí na svá místa a budou pomáhat zachraňovat další životy. Někteří autoři však namítají, že je tato představa nereálná; jen těžko můžeme čekat, že se nemocní lékaři a zdravotníci stačí uzdravit dříve, než krize vyvolaná nějakou událostí skončí.5

Druhá triáž přichází na řadu v okamžiku, kdy lékaři musejí rozhodovat mezi pacienty se (zhruba) stejnou prognózou a různým věkem (mají-li věk stejný, lze rozhodovat losem). Naše doporučení praví, že v takovém případě mají dostat přednost mladší pacienti. Opíráme ho o současnou koncepci špatnosti smrti, která tvrdí, že smrt je pro někoho špatná tehdy a v té míře, v níž ho připraví o dobrý život. Představme si pacienta, kterému je 20 let. Má před sebou ještě dlouhý kus života a kdyby zemřel právě teď, byla by pro něj smrt velmi špatná – připravila by ho o vše dobré, co by mu život ještě přinesl. Srovnejme to s 80letým pacientem, který před sebou již příliš dlouhý život nemá. Zemře-li právě teď, smrt pro něj může samozřejmě být špatná, ve srovnání s 20letým mladíkem můžeme ale říci, že horší nebude. Nemůžeme samozřejmě určit, jak špatná smrt pro někoho bude, můžeme však srovnávat: smrt mladíka bude horší než smrt 80letého, bude tedy komparativně horší.

Zvažuje-li lékař, komu přidělit vzácný zdroj a oba pacienti mají stejnou prognózu a věk, potom nemůže využít princip maximalizace počtu zachráněných životů; má-li jeden plicní ventilátor a dva pacienty, jeden ho získá a dostane tak naději žít, druhý nikoli a zemře. Tato aritmetika platí bez ohledu na to, kolik pacientů se o vzácný zdroj uchází a kdo ho dostane. Pacienti se však liší v jednom aspektu: jeden je starší a jeden mladší. Tento fakt je eticky relevantní, protože věk zde můžeme chápat jako jakousi proměnou určují míru špatnosti smrti. I když se tedy lékař rozhodne podle věku, nerozhodne se na základě věku (věk nikdy nesmí být jediným hodnotícím kritériem sám o sobě); jeho volba se ve skutečnosti zakládá na srovnání špatnosti smrti pro jednotlivé pacienty. Může se také opírat o to, že vzhledem k odlišné míře špatnosti smrti by nebylo fér, kdyby přednost dostal ten, pro nějž je smrt méně špatná.6

Etické úvahy, jež jsou součástí našeho diagramu pro alokaci vzácných zdrojů, je možné shrnout do následující tabulky:

1Maximalizujte užitek vyjádřený počtem zachráněných životů.
2V alokaci vzácných zdrojů zachovejte rovný přístup mezi pacienty s různými chorobami.
3U pacientů se stejnou prognózou a věkem rozhodujte losem.
4Při alokaci vzácných zdrojů upřednostňujte zdravotníky.
5U pacientů se stejnou prognózou a různým věkem rozhodujte na základě věku.


V plné velikosti lze obrázek zachycující algoritmus alokace vzácných zdrojů stáhnout zde.



Zdroje:

[1] Srov. Iserson, K. V., Moskop, J. C. Triage in Medicine, Part I: Concept, History, and Types. Ann Emerg Med. 2007; 49: 275-281.
[2] Art. cit., s. 277.
[3] Baker, R., Strosberg, M. Triage and Equality: An Historical Reassessment of Utilitarian Analyses of Triage. Kennedy Institute of Ethics Journal, vol. 2, no. 2, 1992: 103-123.
[4] Literatury obhajující toto řešení je velké množství, proto zde citujeme pouze jedinou, Bradley, B., Well-Being & Death. New York: Oxford University Press, 2011.
[5] Srov. Biddson, L. D., et all. Ethical Considerations. Care of the Critically Ill and Injured During Pandemics and Disasters: CHEST Consensus Statement. CHEST 2014; 146: e145-e155S.
[6] Velmi podrobně je tato argumentace rozvinuta v Černý, D., Alokace na základě věku a diskriminace. In Šejvl, M., et all., Vítězové a poražení: Právní a etické problémy současné koronakrize. Praha: Ústav státu a práva, 2020 (e-kniha).