Memorandum Johna Snowa: jak na úspěšný boj s Covid-19

Memorandum Johna Snowa: jak na úspěšný boj s Covid-19

Česká republika zaujímá v současnosti celosvětově čelní místo v počtu nových případů, hospitalizací i úmrtí (WHO, ECDC) [1]. Rozhodli jsme se proto zveřejnit Memorandum Johna Snowa [2], které je dílem mezinárodní komunity vědců v oblasti veřejného zdraví a bylo zveřejněno v prestižním lékařském časopise The Lancet [3]. Doposud ho podepsalo více než 6900 expertů z nejrůznějších lékařských i nelékařských oborů, jako je epidemiologie, pediatrie, virologie, infektologie, zdravotní politika, sociologie, psychologie, psychiatrie, matematické modelování, etika, teologie atd. Memorandum podepsalo k dnešnímu dni také několik odborníků z České republiky a Slovenské republiky, jejichž seznam naleznete níže.

PDF verzi memoranda v češtině je možné stáhnout zde a ve slovenštině zde.

Cílem memoranda je srozumitelné informování veřejnosti o Covid-19, založené na vědeckých poznatcích. Jeho zveřejnění v České republice je reakcí na to, že stále dochází k bagatelizaci pandemie Covid-19, což je mimo jiné i jednou z příčin vzniku intenzivní druhé vlny. V první řadě se jedná o názory, které průběh a důsledky onemocnění Covid-19 povrchním způsobem srovnávají se sezónní chřipkou, ignorují nebo zpochybňují počet obětí i závažnost následných komplikací, snaží se přenášet většinu zodpovědnosti na rizikové skupiny a periodicky vyzývají k nebezpečné strategii „promořování“ (přirozené imunizaci) celé populace, jež by vedla k rozvratu zdravotnictví a nikde na světě nebyla úspěšně realizována.

Nesouhlasíme také s rozšířeným názorem považujícím pandemii za „nevyhnutelný přírodní jev“, který je jen málo ovlivnitelný. Je tomu právě naopak: zkušenosti z úspěšných zemí, jako je Jižní Korea, Japonsko, Thajsko, Vietnam, Nový Zéland a mnoha dalších, ukazují, že včasné a důsledné nefarmakologické intervence chrání zdraví i životy obyvatel. Vedou také k daleko menšímu poškození ekonomiky, přičemž v uvedených zemích život pokračuje takřka v normálních kolejích. Až do zpřístupnění prověřené vakcíny (jež může být k dispozici v horizontu několika měsíců), by hlavní odpovědí na pandemii měla být snaha o co největší potlačení prostřednictvím hygienických opatření, dostatečného testování, důsledného trasování, dodržování karanténních opatření a dalších známých prostředků.

Jak dále uvádějí autoři memoranda: „Ve velké části Evropy, USA a mnoha dalších zemích světa se opět intenzivně zvyšují počty případů onemocnění Covid-19. Je nezbytné jednat rozhodně a bez otálení. Účinná opatření ke kontrole přenosu infekce je třeba provádět na úrovni celé společnosti. Musí být podpořena finančními a sociálními programy, jež vzbudí kladnou celospolečenskou reakci a přispějí k řešení nerovností, které pandemie prohlubuje.”

Tato vědecká výzva chce veřejnost seznámit s konsenzem zahraničních odborníků, který je v české debatě o Covid-19 mnohdy ignorován a namísto něj jsou prezentovány nejrůznější svérázné alternativy, které se již vícekrát ukázaly jako nebezpečné a nemají oporu v současném vědeckém poznání. Snaha o „kompromisní“ řešení pandemie namísto jejího efektivního potlačení má za následek vznik nestabilní situace a otevírá prostor pro opětovné exponenciální šíření. Výsledkem přístupů nezaložených na vědeckých poznatcích jsou současné velké ztráty na zdraví, životech i majetku, jimž bylo možné se vyhnout. Pokud budeme i nadále vědecký konsensus ignorovat, tyto ztráty budou dále narůstat. Je čas k nekompromisnímu závazku efektivně chránit veřejné zdraví a tím i další důležité hodnoty naší společnosti.

Signatáři memoranda z České republiky a Slovenské republiky (abecedně).

doc. Ing. Luděk Berec, Dr., doc. MUDr. Alexandra Bražinová, PhD., MPH, Pavol Cekan, Ph.D., PhDr. David Černý, Ph.D., Ing. Jan Červenka, PhDr. Mgr. Antonín Dolák, Ph.D., Prof. RNDr. Jaroslav Flegr, CSc., prof. RNDr. Libor Grubhoffer, CSc., Hon. D.Sc., dr. h. c., Zdeněk Hel, Ph.D., Anna Helova, DrPH, MA, MBA, prof. RNDr. Václav Hořejší, CSc., Mgr. Ing. Jiří Hudeček, Ph.D., PhDr. Petr Jedlička, prof. Ing. Štěpán Jurajda, Ph.D., doc. RNDr. Jan Konvalinka, CSc., Mgr. Robin Kopecký, MUDr. Milan Kulkovský, Ing. René Levínský, Ph.D., MUDr. Juraj Mesík, RNDr. Stanislav Mihulka, Ph.D, doc. Ing. Daniel Münich, Ph.D., Ph.D., Mgr. Roman Neruda, CSc., Daniel D. Novotný, Ph.D., prof. Ing. Miroslav Oborník, Ph.D., doc. Michal Opatrný, Dr. theol., MVDr. Aneta Pierzynová, RNDr. Lenka Přibylová, Ph.D, Prof. Hynek Pikhart, Ph.D., Doc. MUDr. Peter Sabaka Ph.D., MUDr. Petr Smejkal, Mgr. Jan Smyčka, Ph.D, MUDr. Petr Sucharda, CSc, Prof. MUDr. Pavel Ševčík, CSc., Mgr. Josef Šlerka, Ph.D., RNDr. Martin Šmíd, Ph.D., MUDr. Jaromír Šrámek, doc. MUDr. Jan Trnka, Ph.D., Mgr. Martin Zach.

Memorandum Johna Snowa: vědecký konsensus k pandemii Covid-19

Zdroj: Alwan, NA et al. „Scientific consensus on the COVID-19 pandemic: we need to act now“ The Lancet. 396, issue 10260, e71-e72, October 31, 2020 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32153-X

Virus SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrom, coronavirus 2, závažný akutní respirační syndrom koronavirus 2) infikoval více než 35 milionů lidí po celém světě. Světová zdravotnická organizace zaznamenala k 12. říjnu 2020 více než 1 milion obětí tohoto viru [4]. S tím, jak druhá vlna covidu-19 zasahuje Evropu, a s blížící se zimou potřebujeme jasnou komunikaci rizik představovaných Covidem-19 a účinných strategií boje proti nim. Zde sdílíme svůj pohled na současný konsensus opírající se o vědecké poznatky ohledně onemocnění Covid-19.

SARS-CoV-2 se šíří kontaktem (většími kapičkami a aerosolem) a přenosem na větší vzdálenost prostřednictvím aerosolu, zejména ve špatně větraném prostředí. Jeho vysoká infekčnost [5], v kombinaci se zranitelností naivních populací, vytváří podmínky pro rychlé komunitní šíření. Úmrtnost na onemocnění Covid-19 je několikanásobně vyšší než u sezónní chřipky [6] a infekce virem může vést k dlouhodobému onemocnění, a to i u mladých, dříve zdravých lidí (tzv. dlouhodobý covid, long covid [7]). Není také jasné, jak dlouho trvá ochranná imunita [8]. SARS-CoV-2 je navíc schopný znovu infikovat jedince, kteří onemocnění již prodělali, což platí i pro jiné sezónní koronaviry. Četnost reinfekce však není známa [9]. Přenos viru lze omezit zachováváním fyzických odstupů, používáním obličejových roušek, hygienou rukou a dýchacích cest, a vyhýbáním se větším skupinám lidí a špatně větraným prostorům. Klíčové pro omezení přenosu viru je rovněž rychlé testování a trasování kontaktů. Světová zdravotnická organizace se za tato opatření zasazuje již od počátku pandemie.

V počáteční fázi pandemie nařídilo mnoho zemí lockdown (restrikce platné pro všechny, včetně pokynů zdržovat se doma a pracovat z domova), aby se rychlé šíření viru zpomalilo. Bylo to nezbytné pro snížení úmrtnosti [10-11], aby nedošlo k přetížení zdravotnictví a získal se čas na přípravu protipandemických nástrojů k potlačování šíření infekce po rozvolnění lockdownu. I když lockdown narušuje běžný život společnosti a negativně ovlivňuje psychické a fyzické zdraví a ekonomiku, často se projevily tyto negativní důsledky výrazněji v zemích, které nebyly schopné využít čas během a po lockdownu k tvorbě efektivních nástrojů kontroly šíření infekce. Vzhledem k tomu, že v těchto zemích neexistují odpovídající opatření pro řízení pandemie a jejích společenských dopadů, čelí tyto země pokračujícím restrikcím.

Nelze se divit, že důsledkem je všudypřítomná demoralizace a ztráta důvěry. Nástup druhé vlny a uvědomění si problémů, jež leží před námi, vede k obnovení zájmu o získání kolektivní imunity. Ta by měla být získána velkým a nekontrolovatelným propuknutím epidemie v nízkorizikové populaci za současné ochrany zranitelných osob.

Jde však o chybnou a nebezpečnou strategii bez opory ve vědeckých poznatcích.

Jakákoli strategie řízení pandemie, která se spoléhá na imunitu získanou volným průběhem infekce Covid-19, je chybná. Nekontrolovaný přenos infekce mezi mladšími jedinci představuje riziko výrazné morbidity [3] a mortality v celé populaci. Kromě ztrát na lidských životech a zdraví by to mělo dopad i na možnosti vykonávat své zaměstnání, zahltilo by to zdravotnictví a tím i omezilo akutní a běžnou péči.

Navíc neexistuje žádný vědecký důkaz dlouhodobé ochranné imunity proti viru SARS-CoV-2 po prodělaném onemocnění [8]; endemický přenos, který by byl důsledkem postupně se snižující imunity, by představoval trvalé riziko pro zranitelné části populace. Taková strategie by pandemii Covid-19 nezastavila a vedla by k novým epidemiím, jak k tomu docházelo u mnoha infekčních onemocnění před zavedením očkování. Dalším důsledkem by bylo nepřijatelné zatížení hospodářství a zdravotnických pracovníků, z nichž mnozí by zemřeli na Covid-19 nebo zažili trauma, protože by museli praktikovat medicínu katastrof. Stále také ještě nerozumíme důvodům, pro něž některé pacienty postihuje dlouhodobý covid [7]. Vymezit skupinu ohrožených jedinců je komplexní úkol, když však vezmeme v úvahu jen osoby ohrožené závažným onemocněním, podíl ohrožených jedinců tvoří v některých regionech až 30 % [12]. Dlouhodobá izolace velkých částí obyvatelstva není prakticky možná a je velmi neetická. Empirické poznatky z mnoha zemí ukazují, že není možné omezit nekontrolované šíření infekce pouze na určité části společnosti. Takový přístup také může prohloubit socioekonomickou nerovnost a strukturální diskriminaci, na něž nás již pandemie upozornila. Zvláštní úsilí o ochranu nejzranitelnějších osob je nezbytné, ale musí jít ruku v ruce s komplexní ochranou obyvatelstva na celospolečenské úrovni.

Ve velké části Evropy, USA a mnoha dalších zemích světa opět čelíme intenzivně se zrychlujícímu nárůstu počtu případů onemocnění Covid-19. Je nezbytné jednat rozhodně a bez otálení. Účinná opatření poskytující nástroje na kontrolu přenosu infekce je třeba provádět na úrovni celé společnosti. Musí být podpořena finančními a sociálními programy, jež povzbudí kladnou celospolečenskou reakci a přispějí k řešení nerovností, které pandemie prohlubuje. V krátkodobém horizontu budou pravděpodobně nutné trvalejší restrikce omezující přenos patogenu a vylepšení neefektivních nástrojů reakce na pandemii, aby se zabránilo budoucím lockdownům. Smyslem těchto omezení je efektivní potlačení šíření infekce viru SARS-CoV-2, jež umožní rychlou detekci lokálních ohnisek šíření a rychlou reakci v podobně efektivních a komplexních nástrojů vyhledávání, testování, trasování, izolace a podpory, aby se život mohl vrátit takřka do normálu, aniž by bylo nutné přistoupit k celospolečenským restrikcím. Ochrana naší ekonomiky je provázána s možností kontroly šíření onemocnění Covid-19. Je nezbytné chránit pracovníky a vystříhat se dlouhodobé nejistoty.

Japonsko, Vietnam, Nový Zéland a další země nám ukázaly, že robustní intervence na ochranu veřejného zdraví umožňují kontrolu přenosu infekce, což umožňuje návrat života téměř k normálu. Takto úspěšných zemí existuje celá řada. Všechny poznatky ukazují jedním směrem: kontrola šíření onemocnění Covid-19 představuje nejlepší způsob, jak chránit naši společnost a ekonomiku až do okamžiku, kdy budeme mít v nadcházejících měsících k dispozici bezpečné a účinné vakcíny a léčebné postupy. Nemůžeme se nechat svést  názory, které podkopávají účinnou reakci; je nezbytné, abychom jednali neodkladně a ve shodě s vědeckými poznatky.

Na podporu této výzvy podepište prosím John Snow Memorandum. 

(Publikováno se svolením a v kooperaci s iniciátory John Snow memoranda. Vítáme české i slovenské lékaře a experty v oblasti veřejného zdraví i další odborníky a výzkumníky, kteří by rádi memorandum podpořili. Memorandum lze podepsat i přímo na stránkách: https://www.johnsnowmemo.com/ prosíme ovšem o informaci, abychom zde mohli aktualizovat).


Zdroje:

[1] https://covid19.who.int/region/euro/country/cz a https://ourworldindata.org/coronavirus
[2] Memorandum je pojmenovaného podle anglického lékaře Johna Snowa (1813–1858), považovaného za jednoho ze zakladatelů moderní epidemiologie a průkopníka zavádění anestezie a hygieny.
[3] www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)32153-X/fulltext. Bylo podpořeno následujícími autoritami a organizacemi v oblasti medicíny a veřejného zdraví  https://www.johnsnowmemo.com/endorsements.html
[4] V současnosti už 50 milionů nakažených a více než 1,25 milionů obětí covid19.who.int/?gclid=Cj0KCQiA7qP9BRCLARIsABDaZzh9l5lW1sHhAmaq-z9a5FjBmdPi0NdOrEqPoGJ3cOzSAqcgFSvvLj8aAnR7EALw_wcB.
[5] Hao X Cheng S Wu D Wu T Lin X Wang C Reconstruction of the full transmission dynamics of COVID-19 in Wuhan. Nature. 2020; 584: 420-424.
[6] Verity R Okell LC Dorigatti I et al. Estimates of the severity of coronavirus disease 2019: a model-based analysis. Lancet Infect Dis. 2020; 20: 669-677.
[7] Nature Long COVID: let patients help define long-lasting COVID symptoms. Nature. 2020; 586: 170.
[8] Chen Y Tong X Li Y et al. A comprehensive, longitudinal analysis of humoral responses specific to four recombinant antigens of SARS-CoV-2 in severe and non-severe COVID-19 patients. PLoS Pathog. 2020; 16e1008796.
[9] Parry J COVID-19: Hong Kong scientists report first confirmed case of reinfection. BMJ. 2020; 370m3340.
[10] Flaxman S Mishra S Gandy A et al. Estimating the effects of non-pharmaceutical interventions on COVID-19 in Europe. Nature. 2020; 584: 257-261.
[11] Dehning J Zierenberg J Spitzner FP et al. Inferring change points in the spread of COVID-19 reveals the effectiveness of interventions. Science. 2020; 369eabb9789.
[12] Clark A Jit M Warren-Gash C et al. Global, regional, and national estimates of the population at increased risk of severe COVID-19 due to underlying health conditions in 2020: a modelling study. Lancet Glob Health. 2020; 8: e1003-e1017.