Právní aspekty poskytování zdravotních služeb v době pandemie covid-19

Právní aspekty poskytování zdravotních služeb v době pandemie covid-19

Epidemie a pandemie přinášejí obtížné etické a medicínské  výzvy, které se ovšem odehrávají v právním prostředí. Toto prostředí je již do jisté míry nastaveno a počítá se zvláštními režimy právní regulace v době takovýchto krizí. Jednotlivé státy mohou přistupovat k řešením v rovině právní různým způsobem a nelze tak vysledovat nějaký  jednotící element. Je zřejmé, že státy Evropské unie jsou demokratickými, právními státy a proto by přijímaná opatření, jak obsahově, tak procedurálně,  neměla vybočovat z pravidel stanovených pro legislativu. Současně je zřejmé, že musí zůstat zachovány základní principy, na nichž demokratické právní státy stojí. 


V rámci mimořádných opatření vydaných již v březnu 2020 bylo všem poskytovatelům zdravotních služeb, resp. poskytovatelům akutní lůžkové péče, při poskytování zdravotních služeb nařízeno:

  • vyčlenit za účelem zabránění šíření infekčního onemocnění COVID-19 uvnitř zdravotnického zařízení na vstupu do zdravotnického zařízení, nebo na jiném vhodném místě, prostor pro provedení třídění (triáže) všech pacientů vstupujících do zdravotnického zařízení, včetně pacientů předávaných zdravotnickou záchrannou službou,
  • zpracovat metodiku, která stanoví pravidla pro třídění pacientů z hlediska dalšího poskytování zdravotních služeb a která bude zaměřená na identifikaci pacientů s podezřením na onemocnění COVID-19 či
    s prokázaným onemocněním COVID-19 a dále pravidla pro poskytování zdravotních služeb těmto pacientům,
  • zajistit třídění (triáž) všech pacientů vstupujících do zdravotnického zařízení v souladu s touto metodikou.

Většina poskytovatelů zdravotních služeb ovšem v rámci jarní vlny pandemie nebyla nucena metodiky triáže zpracovat, neboť počty hospitalizovaných pacientů nepřekročily kapacity jednotek intenzivní péče. Predikce hospitalizací na JIP v rámci podzimní vlny již ovšem jasně naznačují, že metodiku triáže by poskytovatelé měli mít k dispozici.   

Principy alokace

Hlavní principy, na nichž by alokace vzácných zdrojů měla stát, jsou principy etické (viz shora) a medicínské, právo ovšem nemůže stát stranou a mělo by být garantem spravedlivého přístupu k nakládání se vzácnými zdroji a současně zaručovat, že zvolené principy triáže jsou souladné s naším právním řádem, zejména pak respektováním  základních lidských práv, principů právního státu a hodnot, na nichž je naše společnost založena.   

Alokace vzácných zdrojů pro případ pandemie není v právních předpisech upravujících poskytování zdravotních služeb v ČR nijak specificky upravena. Jedinou výjimkou, nikoliv však na úrovni právních norem, je  pandemický plán ČR z roku 2011, který obsahuje velmi kusé ustanovení o zajištění etičnosti pandemické připravenosti a odpovědi, kde konstatuje:

„Pandemie chřipky, stejně jako kterákoli jiná akutní situace na poli veřejného zdraví, vyžaduje přijetí rozhodnutí, jež se neobejde bez balancování mezi potenciálním konfliktem zájmů jednotlivce se zájmy komunity. Rozhodující osoby mohou stavět na etických principech jako nástroji hodnocení a balancování tohoto sporu zájmů a hodnot. Etický přístup neposkytuje předem stanovený postup, místo toho aplikuje principy jako rovnost, prospěšnost / efektivnost, svoboda, reciprocita a solidarita. Tyto principy mohou být použity jako základní kostra hodnocení a balancování škály zájmů a k zajištění cíle (jako je ochrana lidských práv a specifické potřeby vulnerabilních a minoritních skupin).“       

Problematika alokace vzácných zdrojů v oblasti poskytování zdravotních služeb není ovšem neznámá. Právem upravený případ rozhodování o alokaci vzácných zdrojů v oblasti poskytování zdravotních služeb obsahuje ustanovení § 17 odst. 1 transplantačního zákona, které předpokládá výběr příjemců na základě a principu medicínské naléhavosti a rovnosti. 

Výzva k činnosti zákonodárce 

Z hlediska právního by bylo více než vhodné, aby rozhodování o alokaci vzácných zdrojů v případě nedostatku vzácných zdrojů v rámci probíhající pandemie bylo upraveno zákonodárcem. Tak by se zabránilo zbytečným tlakům na poskytovatele zdravotních služeb a zdravotnické pracovníky, aby při záchraně lidských životů v kritických momentech byli nuceni přemýšlet o tom, zda jejich rozhodnutí o přidělení vzácného zdroje je v souladu s právem, či mohou ex post být vystaveni  trestněprávním následkům svého rozhodnutí.  Bohužel zákonodárce ponechal   stanovení pravidel pro rozhodování o alokaci vzácných zdrojů zcela na poskytovatelích. 

Jak postupovat, když je triáž nutná? 

Jak tedy pracovat se stavem, kdy chybí explicitní právní úprava rozhodování o alokaci vzácných zdrojů? Ačkoliv se z řad právníků často ozývá, že výběr určitého pacienta v rámci triáže je protiústavní, je toto tvrzení krajně problematické. Na shora uvedeném příkladu transplantačního zákona bylo demonstrováno, že právo počítá
s možností nerovnoměrné alokace vzácných zdrojů (prioritizací) a rozhodování o alokaci v takových případech není per se  protiústavní. 

Na jakých principech by tedy měla pravidla rozhodování o alokaci vzácných zdrojů postavena?  

Při tvorbě pravidel pro rozhodování o alokaci vzácných zdrojů by poskytovatelé měli vycházet z toho, že  při poskytování zdravotních služeb je nutno se řídit běžnými právními předpisy upravujícími poskytování zdravotních služeb, při vědomí jejich modifikace přijatými opatřeními Vlády ČR a MZ  ČR a faktickými aspekty krizové situace. 

Poskytování zdravotních služeb je tedy i nadále založeno na principu respektu autonomie pacienta  a jeho důstojnosti. Základní práva a povinnosti typická pro vztah pacienta a lékaře zůstávají zachovány. Pacient musí být v souladu s právními předpisy řádně poučen o navrhované léčbě a i nadále je možno pacientovi poskytovat zdravotní služby pouze s jeho svobodným a informovaným souhlasem. 

Postup zdravotnických pracovníků musí být ve všech případech lege artis. Případné rozhodování o alokaci vzácných zdrojů  nijak nemodifikuje definici postupu lege artis, neboť se ho netýká. Jde o rozhodnutí na vyšší úrovni, tj. komu bude poskytnut určitý typ péče, a po tomto rozhodnutí je nutno postupovat ve všech případech lege artis  (např. poskytnutím patřičné paliativní péče). Povinná mlčenlivost zdravotnických pracovníků, ani povinnost poskytovatele zdravotních služeb vést řádně zdravotnickou dokumentaci není rovněž dotčena. 

Klíčovou roli při rozhodování o přidělení vzácného zdroje (poskytování intenzivní péče) pacientovi hrají vůle pacienta a lékařská indikace a kritéria pro prioritizaci. 

V situaci, kdy pacient s poskytováním intenzivnpéče nesouhlasí (nebo je k dispozici jeho dříve vyslovené přání), lékař poskytování intenzivní péče nezahájí, byť by pacient byl k takové péči indikován. Obdobně nezahájí lékař intenzivní péči v situaci, kdy jejímu poskytování chybí indikace. 

Tyto případy ale budou v rámci současné krize vzácné, typické situace budou naopak případy, kdy je pro pacienta intenzivní péče indikována a ten ji neodmítá, ale z důvodů nedostatku vzácných zdrojů nemůže být poskytnuta všem takovým pacientům současně.

V klinické praxi lze rozlišovat:

1. rozhodnutí, kdy je intenzivní péče zahajována (triáž ex ante). 

Příklad: Na oddělení JIP se nachází více pacientů, kteří potřebují ve stejném okamžiku poskytnout plicní ventilátor. Počet plicních ventilátorů je ale omezený a není jich dostatek pro všechny pacienty. 

2.    rozhodnutí, kdy je již běžící intenzivní péče ukončována a péče je přidělována jinému pacientovi (triáž ex post).

Příklad: Na oddělení JIP je již plně obsazena kapacita plicních ventilátorů. Na jednom z ventilátorů je připojen pacient, jehož stav se nezlepšuje a v důsledku komorbidit je jen velmi malá šance na přežití. Tomuto pacientovi je přístroj odebrán a je poskytnut jinému pacientovi s vysokou šancí na přežití. 

Tlak fakticity 

Základním aspektem rozhodování v těchto kritických situacích, které se odlišují od poskytování zdravotních služeb v normálních situacích, je faktická nemožnost  poskytnout zdravotní služby všem, kdo je v daném okamžiku potřebují. Argumentace článkem 31 Listiny základních práv a svobod je tedy krajně problematická a výkon práva na ochranu zdraví a běžně stanovená povinnost lékařů poskytovat příslušnou zdravotní péči všem pacientům je fakticky vyloučena zásadou „ad impossibilia nemo obligatur“ (nikdo není zavázán k nemožnému).  

Pokud bychom respektovali názor některých právníků o protiústavnosti jakékoliv prioritizace, museli bychom dospět k tomu, že zdravotní služby nebudou poskytovány nikomu, aby se zabránilo upřednostnění jakéhokoliv pacienta před jiným. Takováto úvaha je ale zcela v rozporu se základními principy právního státu, kdy  povinností státu je ochrana základních lidských práv (včetně lidského života jako hodnoty nejvyšší) a je pro valnou většinu lidí zcela kontraintuitivní. 

Prioritizace

V rámci mimořádných opatření bylo všem poskytovatelům zdravotních služeb nařízeno stanovit pravidla
pro třídění pacientů z hlediska dalšího poskytování zdravotních služeb, tj. kritéria pro prioritizaci.  V praxi tedy k prioritizaci určitých pacientů docházet bude a cílem je zajistit, aby tato prioritizace byla v souladu  s právním řádem a principy spravedlnosti.

Jak již bylo uvedeno shora, prioritizace v oblasti poskytování zdravotních služeb  nemusí per se být  protiústavní, protiústavní by ale byla v situaci, kdy by byla založena na  nedovolených kritériích výběru, tj. kritériích založených na rozlišování z důvodu rasy, etnického původu, národnosti, pohlaví, sexuální orientace, věku, zdravotního postižení, náboženského vyznání, víry či světového názoru. 

Pokud mají pravidla pro třídění pacientů (pravidla triáže) být v souladu s právem, musí garantovat spravedlnost rozhodování ve dvou rovinách – materiálně-právní  (ochrana důstojnosti člověka, zákaz diskriminace) a procedurální (transparentnost a férovost rozhodování). 

Z  právního hlediska je nutno vyzdvihnout zejména následující principy, které by při rozhodování o alokaci vzácných zdrojů při poskytování zdravotních služeb měly být respektovány: 

  • respekt k  lidské důstojnosti;
  • transparentnost stanovení kritérií pro rozhodování, jejich přístupnost a aktualizace v závislosti na vývoji situace;  
  • nediskriminačnost stanovených kritérií;
  • nezávislost  a férovost při  aplikace stanovených kritérií (např. vytvoření zvláštní komise nebo alespoň rozhodnutí více osob).

V případě probíhající triáže je nezbytné, aby rozhodnutí o neposkytnutí určité péče byla s pacientem nebo jeho zástupci řádně komunikována a zaznamenána ve zdravotnické dokumentaci!

Vzhledem k určitým pochybnostem o legitimnosti prioritizace v rámci triáže se pokusíme shrnout základní právní argumentaci odůvodňující možnost provedení triáže ve stávající kritické situaci:  

Právní argumentace pro přijatelnost triáže ex ante

V případě, kdy se zdravotničtí pracovníci nacházejí v situaci, že fakticky nelze poskytnout intenzivní péči každému pacientovi, je běžně stanovená povinnost lékařů poskytovat příslušnou zdravotní péči všem pacientům fakticky vyloučena zásadou „ad impossibilia nemo obligatur“ (nikdo není zavázán k nemožnému). Zdravotničtí pracovníci se tedy ocitají v konfliktu dvou stejně závažných právních povinností. Takováto situace bývá běžně v zahraniční trestně-právní dogmatice řazena mezi okolnosti vylučující protiprávnost, a proto neposkytnutí péče jednomu z pacientů není protiprávní. K tomu, aby při volbě určitého pacienta bylo zamezeno svévoli, musí výběr splňovat shora uvedená kritéria, tj. nesmí být založen na nedovolených kritériích. Mezi obecně akceptovaná kritéria patří kritérium naléhavosti a vyhlídky na klinický úspěch. Proto kritérium pravděpodobnosti úspěchu terapie, které je kombinací posouzení naléhavosti a klinického úspěchu, je zcela legitimní.   

Právní argumentace pro triáž ex post

Právní odůvodnění tohoto typu rozhodování je velmi komplikované a řada právníků je přesvědčena o zjevných trestněprávních konsekvencích takového jednání.  S ohledem na problematičnost tohoto typu triáže a nejasného právní posouzení, jsme v doporučení zcela upustili od možnosti tohoto typu rozhodování. Jediná, právně přijatelná situace upuštění od poskytování další intenzivní péče (např. odpojení od ventilátoru), je situace, kdy je vzhledem ke zdravotnímu stavu pacienta taková péče dále medicínsky neadekvátní (futilní). Pak lze poskytování péče ukončit a poskytnout ji jinému pacientovi. Vzhledem k nedostatku zdrojů je přijatelné proces ukončování léčby urychlit.